Meninges, Líquor e Vascularização do Sistema Nervoso Central

Anatomia das Meninges

Estrutura Geral das Meninges

As meninges são membranas de tecido conjuntivo que revestem o sistema nervoso central, compostas por três camadas distintas: a dura-máter, a aracnoide-máter e a pia-máter. A dura-máter, a camada mais externa e espessa, localiza-se imediatamente abaixo do crânio. Esta estrutura forma dobras ou pregas, como a foice do cérebro e o tentório do cerebelo, que dividem os hemisférios cerebrais e separam o telencéfalo do cerebelo, respectivamente. Além disso, a dura-máter contribui para a formação dos seios venosos durais. A aracnoide-máter é uma camada delicada situada abaixo da dura-máter, participando da produção do líquor. A pia-máter é a camada mais interna, que adere intimamente à superfície do encéfalo, acompanhando seus giros e sulcos.

Alterações do Espaço Subdural com a Idade

O espaço entre a dura-máter e a pia-máter é variável ao longo da vida. Em indivíduos jovens, este espaço é mínimo, sendo dificilmente visualizado em exames de imagem como tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Com o envelhecimento ou em condições como o alcoolismo crônico, ocorre uma atrofia cerebral fisiológica ou patológica, que resulta no encolhimento do parênquima encefálico. Consequentemente, o espaço entre a dura-máter e a superfície cerebral aumenta. Este alargamento torna as veias em ponte, que cruzam este espaço para drenar no seio sagital superior, mais suscetíveis a rompimentos, especialmente em casos de trauma.

Estrutura e Folhetos da Dura-Máter

A dura-máter craniana é composta por dois folhetos: um externo, denominado folheto periosteal, e um interno, o folheto meníngeo. O folheto periosteal está firmemente aderido à superfície interna do crânio, não existindo um espaço epidural fisiológico; este espaço só se forma patologicamente, como em casos de hematoma epidural. Em certas regiões, notadamente onde se formam os seios venosos, os dois folhetos se separam. O folheto meníngeo projeta-se para o interior da cavidade craniana, formando septos como a foice do cérebro, que separa os hemisférios cerebrais direito e esquerdo, e o tentório do cerebelo, que separa o telencéfalo (localizado superiormente) do cerebelo (localizado inferiormente). Esta última estrutura define os compartimentos supratentorial e infratentorial.

Outras Estruturas Formadas pela Dura-Máter

A dura-máter também forma o diafragma da sela, uma cobertura sobre a sela túrcica que protege a glândula hipófise, isolando-a de estruturas adjacentes. Além dos grandes septos, a dura-máter cria cavidades específicas, como o cavo trigeminal (de Meckel), por onde passa o gânglio do nervo trigêmeo. A dura-máter é uma estrutura resistente, rica em fibras colágenas, vasos sanguíneos e nervos.

Seios Venosos da Dura-Máter

Formação e Drenagem dos Seios Venosos

Os seios venosos da dura-máter são canais venosos formados pela separação dos folhetos periosteal e meníngeo da dura-máter. Eles são responsáveis pela drenagem do sangue venoso do encéfalo, das meninges e da órbita. O principal destino dessa drenagem é a veia jugular interna. Os seios venosos também se comunicam com veias da superfície externa do crânio através de veias emissárias. Os principais seios incluem o seio sagital superior, o seio sagital inferior, o seio reto, os seios transversos e os seios sigmoides.

Confluência dos Seios e Trajeto de Drenagem

O seio sagital superior drena para uma área de junção denominada confluência dos seios, ou tórcula de Herófilo. O seio sagital inferior, por sua vez, não drena diretamente para a confluência, mas sim para o seio reto. O seio reto também recebe sangue da veia cerebral magna e, subsequentemente, drena para a confluência dos seios. A partir da tórcula, o sangue flui para os seios transversos, que continuam como seios sigmoides, os quais descrevem uma curva em "S" antes de desembocarem na veia jugular interna na base do crânio.

Seios Menores e sua Localização

Além dos seios principais, existem seios menores que drenam para os maiores. Entre eles estão o seio cavernoso, os seios petrosos superior e inferior e o plexo basilar. A nomenclatura desses seios frequentemente se relaciona com as estruturas ósseas adjacentes. Por exemplo, os seios petrosos estão localizados sobre a porção petrosa do osso temporal. A região do seio cavernoso, de grande complexidade anatômica, será detalhada a seguir.

O Seio Cavernoso: Anatomia e Implicações Clínicas

Anatomia do Seio Cavernoso

O seio cavernoso é uma estrutura venosa complexa localizada bilateralmente à sela túrcica, envolvendo a glândula hipófise. Sua relevância clínica é acentuada pela complexidade anatômica e pela presença de estruturas neurovasculares críticas. A abordagem cirúrgica de lesões que invadem o seio cavernoso, como meningiomas, é extremamente desafiadora. A dificuldade reside na presença de um plexo venoso de grande volume, que recebe drenagem de veias orbitárias, frontais e temporais, e no risco elevado de hemorragia de difícil controle.

Estruturas Neurovasculares do Seio Cavernoso

Além do componente venoso, estruturas nervosas essenciais transitam pela parede lateral do seio cavernoso, incluindo o nervo oculomotor (III), o nervo troclear (IV), o ramo oftálmico do nervo trigêmeo (V1) e o nervo abducente (VI). A artéria carótida interna também atravessa o interior desta estrutura. Lesões expansivas, inflamatórias ou vasculares nesta região podem comprimir múltiplos nervos cranianos simultaneamente, resultando em oftalmoplegia complexa. Aneurismas da artéria carótida interna neste segmento podem romper-se, mas o sangue frequentemente drena para o próprio seio venoso, o que pode mitigar um evento hemorrágico intracraniano catastrófico.

Fístulas Arteriovenosas e Manifestações Clínicas

Uma condição patológica relevante é a fístula arteriovenosa carotídeo-cavernosa, uma comunicação anômala entre a artéria carótida interna e o seio cavernoso. Essa fístula causa um ingurgitamento venoso significativo, com aumento da pressão no interior do seio. Clinicamente, o paciente pode apresentar proptose (exoftalmia), quemose, ingurgitamento dos vasos da órbita e paralisia dos nervos cranianos III, IV, VI e V1, resultando em um quadro de "olho congelado" com motilidade ocular severamente comprometida.

Aracnoide-Máter, Espaços Meníngeos e Líquor (LCR)

Estrutura da Aracnoide-Máter e Espaços Associados

A aracnoide-máter é uma membrana avascular e delicada, justaposta à dura-máter. O espaço entre estas duas camadas é o espaço subdural, um espaço potencial que pode ser preenchido por sangue em caso de um hematoma subdural. Abaixo da aracnoide-máter encontra-se o espaço subaracnóideo, que contém o líquor (LCR) e é atravessado por finas trabéculas aracnoides que se conectam à pia-máter. Este espaço também abriga os vasos sanguíneos cerebrais.

Espaços Meníngeos e Hematomas

Os espaços meníngeos são clinicamente importantes devido à sua associação com diferentes tipos de hemorragias intracranianas:

• Hematoma Epidural (Extradural): Ocorre no espaço virtual entre o crânio e a dura-máter, geralmente por lesão da artéria meníngea média após um trauma.

• Hematoma Subdural: Localiza-se no espaço subdural, entre a dura-máter e a aracnoide-máter, tipicamente causado pela ruptura de veias em ponte.

• Hemorragia Subaracnóidea: Ocorre no espaço subaracnóideo, onde o sangue se mistura com o líquor. A causa mais comum é a ruptura de um aneurisma cerebral, uma vez que as artérias do polígono de Willis estão localizadas neste espaço.

Cisternas Subaracnóideas

Em certas áreas da base do encéfalo, o espaço subaracnóideo se expande para formar reservatórios de líquor conhecidos como cisternas. Estas são áreas de acúmulo fisiológico de LCR. As principais cisternas são nomeadas de acordo com as estruturas anatômicas adjacentes, como a cisterna magna (cerebelomedular posterior), a cisterna quiasmática (próxima ao quiasma óptico), a cisterna interpeduncular (entre os pedúnculos cerebrais) e a cisterna pontocerebelar (no ângulo entre a ponte e o cerebelo).

Granulações Aracnoides e Reabsorção do Líquor

As granulações aracnoides (ou vilosidades aracnoides) são projeções da aracnoide-máter que perfuram a dura-máter e se projetam para o interior dos seios venosos, principalmente o seio sagital superior. A principal função dessas estruturas é a reabsorção do líquor, permitindo que ele retorne à circulação venosa. O LCR passa das granulações para o sangue do seio sagital superior, onde é "lavado" e renovado, completando seu ciclo.

Circulação e Função do Líquor

Características e Funções do Líquor

O líquor (LCR), também conhecido como líquido cefalorraquidiano, é um fluido incolor que preenche o espaço subaracnóideo e o sistema ventricular. Suas principais funções incluem a proteção mecânica do sistema nervoso central, atuando como um amortecedor contra traumas, e a redução do peso efetivo do cérebro. O volume total em um adulto é de aproximadamente 100 a 150 mL, sendo completamente renovado a cada 8 horas. Sua composição é distinta da do plasma sanguíneo, com baixas concentrações de proteínas e células, e níveis específicos de glicose e lactato.

Análise Laboratorial do Líquor

A análise do LCR é uma ferramenta diagnóstica fundamental em neurologia. Alterações em sua composição podem indicar diversas patologias. Por exemplo:

• Proteínas: Níveis elevados podem sugerir processos inflamatórios ou infecciosos.

• Glicose: Níveis muito baixos (hipoglicorraquia) são clássicos em infecções bacterianas, como a meningite tuberculosa.

• Lactato: Um aumento indica metabolismo anaeróbico, frequentemente associado a infecções bacterianas.

• Células: A contagem normal é de 0 a 5 células por mm³. Um aumento (pleocitose) indica uma resposta inflamatória ou infecciosa.

• Sangue: A presença de hemácias (xantocromia após centrifugação) confirma uma hemorragia subaracnóidea.

Produção e Circulação do Líquor

O LCR é produzido principalmente pelas células ependimárias modificadas do plexo coroide, localizado nos ventrículos, com maior produção nos ventrículos laterais. A circulação se inicia nos ventrículos laterais, passa pelo forame de Monro para o terceiro ventrículo, desce pelo aqueduto mesencefálico (de Sylvius) até o quarto ventrículo. A partir daí, o líquor flui para o espaço subaracnóideo através dos forames de Luschka (laterais) e do forame de Magendie (mediano), circulando ao redor do encéfalo e da medula espinhal até ser reabsorvido pelas granulações aracnoides.

Patologias Associadas ao Líquor

Disfunções na produção, circulação ou reabsorção do LCR podem levar a condições patológicas. A hidrocefalia é o acúmulo excessivo de líquor, que pode ser causado por produção excessiva ou, mais comumente, por uma obstrução em seu fluxo. O tratamento pode envolver a implantação de uma derivação ventriculoperitoneal (DVP), um cateter que drena o excesso de LCR do ventrículo para a cavidade abdominal. Outra condição é a hipertensão intracraniana, que pode ser causada por lesões expansivas, edema cerebral ou obstrução do fluxo liquórico. O manejo pode incluir a inserção de um cateter de derivação ventricular externa para drenar o LCR e monitorar a pressão intracraniana.

Barreira Hematoencefálica

Conceito e Função da Barreira Hematoencefálica

A barreira hematoencefálica (BHE) é uma estrutura de proteção que regula a passagem de substâncias entre o sangue e o parênquima cerebral. Ela é formada por junções oclusivas (tight junctions) entre as células endoteliais dos capilares cerebrais, a membrana basal e os pés vasculares dos astrócitos. Sua função é impedir que toxinas, patógenos e outras substâncias potencialmente nocivas presentes no sangue atinjam o tecido neuronal. Esta barreira explica por que uma infecção das meninges (meningite) não progride invariavelmente para uma infecção do encéfalo (encefalite), embora isso possa ocorrer em casos graves.

Áreas Desprovidas de Barreira Hematoencefálica

Existem áreas específicas no cérebro, conhecidas como órgãos circunventriculares, que são desprovidas de BHE. Essas regiões precisam monitorar diretamente a composição química do sangue para regular funções homeostáticas. Incluem a neuro-hipófise, a eminência mediana, o órgão vascular da lâmina terminal (importante na regulação da sede e da temperatura), a glândula pineal e o órgão subfornical. Nessas áreas, o contato entre o sangue e o tecido neural é mais direto, permitindo a detecção de hormônios e outras moléculas circulantes.

Estrutura da Barreira no Plexo Coroide

No plexo coroide, a produção de líquor a partir do sangue arterial envolve uma interação controlada. Os capilares nesta região são fenestrados, permitindo a passagem de plasma. No entanto, as células epiteliais do plexo coroide possuem junções oclusivas que formam a barreira sangue-líquor, controlando rigorosamente quais substâncias do sangue entram na composição do LCR. Este mecanismo garante que o líquor produzido seja adequado para o ambiente do sistema nervoso central.

Vascularização Arterial do Sistema Nervoso Central

Demanda Metabólica do Encéfalo

O encéfalo possui uma demanda metabólica extremamente alta, consumindo uma quantidade desproporcional de oxigênio e glicose do corpo. O fluxo sanguíneo cerebral é intenso e contínuo. Uma interrupção de apenas 7 segundos no fluxo sanguíneo pode levar à perda de consciência, e após 5 minutos, podem ocorrer lesões encefálicas irreversíveis. O fluxo sanguíneo é maior na substância cinzenta (córtex e núcleos da base), que é mais rica em sinapses, em comparação com a substância branca. A quantidade de sangue que perfunde o encéfalo em um minuto é aproximadamente igual ao seu peso.

Vascularização da Medula Espinhal

O suprimento arterial da medula espinhal é provido pela artéria espinhal anterior (única) e pelas artérias espinhais posteriores (duas), todas originadas das artérias vertebrais. Este sistema é reforçado por artérias segmentares que entram pelo forame intervertebral em diferentes níveis. A drenagem venosa é realizada por veias espinhais anteriores e posteriores e veias radiculares, que drenam para um plexo venoso vertebral interno e externo, e subsequentemente para veias como as lombares ascendentes e o sistema ázigos.

Características das Artérias Cervicais e Cerebrais

As artérias que irrigam o encéfalo, como as carótidas internas e as vertebrais, possuem paredes finas e elásticas no segmento cervical para amortecer a onda de pulso sistólica do coração. Essa adaptação ajuda a prevenir a formação de aneurismas nesse segmento. No entanto, essas artérias são suscetíveis à aterosclerose, com formação de placas no bulbo carotídeo que podem obstruir significativamente o fluxo sanguíneo. Em contraste, as artérias intracranianas são menos resistentes à pressão, tornando-as mais propensas à formação de aneurismas cerebrais.

Sistema Vertebrobasilar

Origem e Trajeto das Artérias Vertebrais

O sistema vertebrobasilar é responsável pela irrigação da porção posterior do encéfalo. As artérias vertebrais originam-se das artérias subclávias, ascendem através dos forames transversos das vértebras cervicais, perfuram a dura-máter ao nível do forame magno e se unem na altura do sulco pontino para formar a artéria basilar.

Ramos das Artérias Vertebrais e Basilar

Antes de se unirem, as artérias vertebrais emitem a artéria cerebelar póstero-inferior (PICA), que irriga a porção póstero-inferior do cerebelo. A artéria basilar percorre a face anterior da ponte e emite vários ramos importantes:

• Artéria cerebelar ântero-inferior (AICA): Irriga a porção anterior e inferior do cerebelo.

• Artéria do labirinto (labiríntica): Entra no meato acústico interno junto com os nervos facial (VII) e vestibulococlear (VIII) para irrigar a orelha interna.

• Artéria cerebelar superior (SCA): Irriga a superfície superior do cerebelo e parte do mesencéfalo.

Artéria Cerebral Posterior

No topo da artéria basilar, ela se bifurca para formar as duas artérias cerebrais posteriores (ACP). Estas artérias são responsáveis pela irrigação da maior parte do lobo occipital (incluindo o córtex visual), da face inferior e medial do lobo temporal, e de estruturas profundas como o tálamo e parte dos núcleos da base. Entre a artéria cerebral posterior e a artéria cerebelar superior emerge o nervo oculomotor (III).

Sistema Carotídeo

Trajeto da Artéria Carótida Interna

A artéria carótida interna origina-se da artéria carótida comum no pescoço, ascende e entra no crânio através do canal carotídeo. Ela atravessa o seio cavernoso e, após perfurar a dura-máter, emerge no espaço subaracnóideo para emitir seus ramos terminais: a artéria cerebral anterior e a artéria cerebral média.

Ramos da Artéria Carótida Interna

Ao longo de seu trajeto intracraniano, a carótida interna emite ramos importantes:

• Artéria Oftálmica: É o primeiro grande ramo, que entra na órbita e origina a artéria central da retina.

• Artéria Coroidea Anterior: Irriga estruturas profundas, incluindo parte do plexo coroide, o ramo posterior da cápsula interna e os núcleos da base.

• Artérias Hipofisárias: Fornecem suprimento sanguíneo para a glândula hipófise.

• Artéria Comunicante Posterior: Conecta o sistema carotídeo ao sistema vertebrobasilar, unindo a carótida interna à artéria cerebral posterior.

Polígono de Willis e Territórios Vasculares Cerebrais

Estrutura e Função do Polígono de Willis

O polígono de Willis (ou círculo arterial do cérebro) é uma anastomose arterial localizada na base do encéfalo, circundando o quiasma óptico e a haste hipofisária. Ele é formado pela junção dos sistemas carotídeo e vertebrobasilar. Seus componentes são: as artérias cerebrais anteriores, a artéria comunicante anterior, as artérias comunicantes posteriores e as artérias cerebrais posteriores. A principal função do polígono de Willis é fornecer vias de fluxo colateral, permitindo que, em caso de obstrução de uma das artérias principais, o sangue possa ser redirecionado para suprir a área isquêmica.

Artéria Cerebral Anterior (ACA)

A artéria cerebral anterior, ramo terminal da carótida interna, dirige-se medialmente e superiormente, contornando o joelho do corpo caloso. Ela irriga a face medial dos lobos frontal e parietal. Seus ramos incluem a artéria pericalosa e a artéria calosomarginal. O território da ACA inclui a área motora e sensorial primária correspondente ao membro inferior.

Artéria Cerebral Média (ACM)

A artéria cerebral média é o maior ramo da carótida interna e segue lateralmente pela fissura de Sylvius. Ela irriga a maior parte da superfície lateral dos lobos frontal, parietal e temporal. Este território inclui áreas críticas para a função motora e sensorial da face e do membro superior, bem como as áreas da linguagem (Broca e Wernicke) no hemisfério dominante. A ACM também emite ramos profundos, as artérias lenticuloestriadas, que irrigam os núcleos da base (corpo estriado) e a cápsula interna.

Resumo dos Territórios Vasculares

A distribuição da irrigação cerebral pode ser resumida da seguinte forma:

• Artéria Cerebral Anterior (ACA): Face medial dos hemisférios frontal e parietal.

• Artéria Cerebral Média (ACM): Maior parte da face lateral dos hemisférios.

• Artéria Cerebral Posterior (ACP): Lobo occipital e face inferior do lobo temporal.

Drenagem Venosa do Encéfalo

Características do Sistema Venoso Cerebral

As veias cerebrais possuem paredes mais finas e são mais calibrosas que as artérias correspondentes. A interrupção da drenagem venosa durante procedimentos cirúrgicos pode ser mais deletéria do que a oclusão arterial, podendo levar a infartos venosos. O sistema venoso é dividido em um sistema superficial e um profundo, ambos drenando para os seios da dura-máter. O fluxo venoso é influenciado pela gravidade, pela pressão intratorácica e pela pulsação arterial.

Manejo da Pressão Intracraniana

A pressão venosa cerebral contribui para a pressão intracraniana total. Uma manobra clínica para reduzir a hipertensão intracraniana em pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE) é a elevação da cabeceira do leito a 30 graus. Esta posição utiliza a gravidade para facilitar a drenagem venosa da cabeça em direção ao coração, diminuindo a pressão venosa e, consequentemente, a pressão intracraniana. Posições que fletem ou rotacionam o pescoço devem ser evitadas, pois podem comprimir as veias jugulares e dificultar o retorno venoso.

Sistema Venoso Profundo e Superficial

O sistema venoso profundo drena as estruturas centrais do encéfalo, como os núcleos da base e o tálamo. As veias profundas convergem para formar a veia cerebral interna e, subsequentemente, a veia cerebral magna (de Galeno). Esta última drena para o seio reto. O sistema venoso superficial drena o córtex cerebral e a substância branca subjacente. As veias cerebrais superficiais (superiores, médias e inferiores) localizam-se no espaço subaracnóideo e drenam para os seios venosos mais próximos, principalmente o seio sagital superior.