Tabagismo: Fator de Risco e Estratégias de Cessação

O tabagismo é a principal causa de morte evitável no mundo e um dos fatores de risco mais importantes para uma vasta gama de doenças crônicas não transmissíveis. A dependência de nicotina é uma condição médica complexa, com bases neurobiológicas bem estabelecidas, que exige uma abordagem clínica estruturada e multifacetada. Para o ENARE, dominar a epidemiologia, a fisiopatologia e, principalmente, as estratégias terapêuticas para a cessação do tabagismo é fundamental.

Introdução e Epidemiologia

O tabagismo é reconhecido como uma doença crônica causada pela dependência da nicotina presente nos produtos do tabaco. A Organização Mundial da Saúde (OMS) o classifica no Código Internacional de Doenças (CID-11) como "Transtornos por uso de nicotina".

Definições

• Transtorno por Uso de Tabaco: Um padrão problemático de uso de tabaco que leva a comprometimento ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por pelo menos dois critérios específicos (como uso em maiores quantidades ou por mais tempo que o pretendido, desejo persistente, tolerância, abstinência) durante um período de 12 meses.
• Dependência de Nicotina: Um estado neuroadaptativo resultante do uso repetido de nicotina, caracterizado por uma necessidade compulsiva de consumir a substância (craving), desenvolvimento de tolerância (necessidade de doses maiores para o mesmo efeito) e uma síndrome de abstinência quando o uso é interrompido.

Prevalência Global e Nacional

Globalmente, o tabagismo é responsável por mais de 8 milhões de mortes por ano, sendo a maioria por uso direto do tabaco. No Brasil, apesar de uma queda significativa nas últimas décadas devido a políticas públicas eficazes (como aumento de impostos, advertências em maços e restrição de publicidade), a prevalência ainda é preocupante. Dados da pesquisa Vigitel (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico) e da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) indicam que cerca de 9-12% da população adulta brasileira é fumante.

Impacto na Saúde Pública

O tabagismo é o fator de risco isolado mais importante para o desenvolvimento de múltiplas doenças, sendo o principal agente etiológico para:

• Neoplasias: Câncer de pulmão (principal causa), laringe, faringe, boca, esôfago, pâncreas, rim, bexiga e colo de útero.
• Doenças Cardiovasculares: Doença arterial coronariana (infarto agudo do miocárdio), acidente vascular cerebral (AVC), doença arterial periférica e aneurisma de aorta abdominal.
• Doenças Respiratórias: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), que engloba enfisema e bronquite crônica, além de exacerbar a asma.

Fisiopatologia da Dependência e Abstinência

A compreensão da neurobiologia da nicotina é crucial para entender por que parar de fumar é tão difícil e como os medicamentos funcionam.

Neurobiologia da Dependência de Nicotina

O mecanismo central da dependência de nicotina envolve o sistema de recompensa cerebral, um circuito neural primitivo projetado para reforçar comportamentos essenciais à sobrevivência.

1. Ligação ao Receptor: Após ser inalada, a nicotina atinge o cérebro em segundos. Ela se liga aos receptores nicotínicos de acetilcolina (nAChRs), especialmente os subtipos α4β2, localizados nos neurônios da Área Tegmentar Ventral (ATV).
2. Liberação de Dopamina: Essa ligação estimula os neurônios da ATV a liberarem dopamina (DA) em áreas cerebrais-chave, principalmente no Núcleo Accumbens (NAc) e no córtex pré-frontal.
3. Criação do Ciclo de Recompensa: O aumento súbito de dopamina no NAc gera uma sensação de prazer, satisfação e bem-estar. O cérebro associa o ato de fumar a essa recompensa, criando um poderoso condicionamento comportamental. Com o tempo, o cérebro se adapta, e estímulos ambientais (tomar um café, terminar uma refeição) tornam-se gatilhos para o desejo de fumar.

Fisiopatologia da Síndrome de Abstinência

O uso crônico de nicotina leva a uma neuroadaptação. O cérebro aumenta o número de nAChRs (upregulation) para tentar compensar a superestimulação constante. Quando o fumante para de usar nicotina, esses receptores "extras" ficam desocupados e hiperexcitáveis, enquanto os níveis de dopamina caem drasticamente, resultando em um estado hipodopaminérgico. Isso desencadeia a síndrome de abstinência.

Apresentação Clínica e Exame Físico

Sinais e Sintomas da Abstinência de Nicotina

Os sintomas geralmente começam dentro de poucas horas após o último cigarro, atingem o pico em 2-3 dias e diminuem gradualmente ao longo de 2-4 semanas. O desejo intenso (craving) pode persistir por meses ou anos.

• Humor Disfórico ou Deprimido
• Irritabilidade, frustração ou raiva
• Ansiedade
• Dificuldade de concentração
• Inquietação
• Aumento do apetite ou ganho de peso
• Insônia
• Desejo intenso por tabaco (craving)

Achados do Exame Físico Relacionados a Doenças Tabaco-Associadas

O exame físico deve buscar ativamente sinais de doenças causadas pelo tabagismo, o que pode ser um poderoso fator motivacional para o paciente.

Sistema	Achado Clínico	Doença Associada Sugerida
Pele e Anexos	Baqueteamento digital, cianose de extremidades	DPOC, câncer de pulmão, cardiopatia congênita
Respiratório	Tórax em barril, tempo expiratório prolongado, sibilos	DPOC (Enfisema, Bronquite Crônica)
Cardiovascular	Sopros carotídeos, femorais ou aórticos; diminuição de pulsos periféricos	Doença aterosclerótica, Doença Arterial Periférica
Orofaringe	Leucoplasia, eritroplasia, pigmentação melânica gengival	Lesões pré-malignas, Câncer de boca

Avaliação Diagnóstica

A abordagem diagnóstica visa identificar todos os fumantes, quantificar seu nível de dependência e avaliar sua prontidão para a mudança.

Rastreamento Universal: Os 5 "A"s

Todo paciente, em toda consulta, deve ser questionado sobre o uso de tabaco. A abordagem dos 5 "A"s é um método breve e eficaz preconizado pelo Ministério da Saúde e diretrizes internacionais.

• Ask (Perguntar): "Você fuma?" ou "Você usa algum produto com tabaco?". Registrar o status tabágico no prontuário.
• Advise (Aconselhar): Aconselhar de forma clara, forte e personalizada a parar de fumar. Ex: "Parar de fumar é a atitude mais importante que você pode tomar para proteger sua saúde e melhorar o controle da sua pressão alta."
• Assess (Avaliar): Avaliar a disposição do paciente para tentar parar de fumar no momento. "Você estaria disposto a tentar parar de fumar no próximo mês?".
• Assist (Ajudar): Para o paciente que deseja parar, oferecer ajuda. Isso inclui elaborar um plano de cessação, fornecer aconselhamento prático e prescrever farmacoterapia.
• Arrange (Acompanhar): Agendar um acompanhamento, preferencialmente na primeira semana após a data de parada, para monitorar o progresso e oferecer suporte.

Quantificando a Dependência: Teste de Fagerström

O Teste de Fagerström para Dependência de Nicotina é uma ferramenta simples e validada para avaliar o grau de dependência física, o que ajuda a guiar a terapia farmacológica.

Teste de Fagerström para Dependência de Nicotina

Pergunta	Resposta	Pontos
1. Quanto tempo após acordar você fuma seu primeiro cigarro?	Nos primeiros 5 minutos	3
	Entre 6 e 30 minutos	2
	Entre 31 e 60 minutos	1
	Após 60 minutos	0
2. Você acha difícil não fumar em locais proibidos?	Sim	1
	Não	0
3. Qual o cigarro mais difícil de largar?	O primeiro da manhã	1
	Qualquer outro	0
4. Quantos cigarros você fuma por dia?	10 ou menos	0
	11 a 20	1
	21 a 30	2
	31 ou mais	3
5. Você fuma mais nas primeiras horas do dia?	Sim	1
	Não	0
6. Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar na cama?	Sim	1
	Não	0
Pontuação Total (Interpretação)		0-2: Muito baixa 3-4: Baixa 5: Média 6-7: Elevada 8-10: Muito elevada

Avaliando a Prontidão para Mudar: Modelo Transteórico

O modelo de Prochaska e DiClemente descreve os estágios pelos quais as pessoas passam ao modificar um comportamento. A abordagem clínica deve ser adaptada ao estágio do paciente.

• Pré-contemplação: O paciente não tem intenção de parar nos próximos 6 meses. Abordagem: Aumentar a conscientização sobre os riscos e benefícios, sem confronto.
• Contemplação: O paciente considera parar nos próximos 6 meses, mas é ambivalente. Abordagem: Explorar a ambivalência (prós e contras de fumar), fortalecer a autoconfiança. Entrevista motivacional é chave aqui.
• Preparação: O paciente planeja parar no próximo mês e já pode ter feito pequenas mudanças. Abordagem: Ajudar a criar um plano de ação concreto, marcar uma "data D" para parar.
• Ação: O paciente parou de fumar há menos de 6 meses. Abordagem: Oferecer suporte intensivo, farmacoterapia, estratégias para lidar com gatilhos e prevenir recaídas.
• Manutenção: O paciente está sem fumar há mais de 6 meses. Abordagem: Continuar o suporte, reforçar os benefícios e discutir estratégias para lidar com recaídas tardias.

Tratamento e Manejo

A abordagem mais eficaz para a cessação do tabagismo combina aconselhamento comportamental com farmacoterapia. A taxa de sucesso com essa abordagem combinada é significativamente maior do que com qualquer uma das estratégias isoladamente.

Abordagens Comportamentais

• Aconselhamento Breve: Realizado pelo médico generalista em poucos minutos, seguindo os 5 "A"s.
• Entrevista Motivacional: Uma técnica de comunicação centrada no paciente, que visa explorar e resolver a ambivalência, aumentando a motivação intrínseca para a mudança.
• Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC): Geralmente realizada por psicólogos, ajuda o paciente a identificar gatilhos, desenvolver estratégias de enfrentamento (coping) e reestruturar pensamentos disfuncionais relacionados ao fumo.

Farmacoterapias de Primeira Linha

Indicadas para todos os fumantes que desejam parar, exceto quando há contraindicações específicas. A escolha do fármaco deve ser individualizada, considerando o grau de dependência, comorbidades, experiências prévias e preferência do paciente.

Terapia de Reposição de Nicotina (TRN)

• Mecanismo: Fornece nicotina por uma via que não a do cigarro, aliviando os sintomas de abstinência sem expor o paciente às toxinas da fumaça do tabaco.
• Formas:
  • Adesivo (Patch): Liberação lenta e contínua. Ideal para controle basal dos sintomas. Doses de 21mg, 14mg e 7mg (uso por 24h). A dose inicial depende do número de cigarros/dia.
  • Goma de Mascar / Pastilha: Liberação rápida e curta. Usada para alívio agudo do craving ("SOS"). A técnica de uso é crucial ("mascar-e-estacionar" na bochecha).
• Estratégia: A combinação de um produto de ação longa (adesivo) com um de ação curta (goma/pastilha) é mais eficaz do que o uso isolado de um deles.

Bupropiona

• Mecanismo: Antidepressivo atípico que inibe a recaptação de dopamina e noradrenalina, mimetizando parcialmente o efeito da nicotina no sistema de recompensa e reduzindo os sintomas de abstinência.
• Dose: Iniciar 150mg/dia por 3 dias, depois 150mg 2x/dia. O tratamento deve começar 1-2 semanas antes da data de parada. Duração de 12 semanas.
• Contraindicações Absolutas: História de convulsões, transtornos alimentares (bulimia, anorexia), uso de inibidores da MAO nos últimos 14 dias.
• Efeitos Adversos: Insônia (evitar dose noturna), boca seca, cefaleia.

Vareniclina

• Mecanismo: Agonista parcial seletivo dos receptores nicotínicos α4β2. Possui um duplo mecanismo: (1) Agonista: Estimula parcialmente o receptor, liberando um pouco de dopamina e aliviando o craving e a abstinência. (2) Antagonista: Bloqueia a ligação da nicotina do cigarro ao receptor, impedindo a sensação de prazer caso o paciente tenha uma recaída.
• Dose: Titulação gradual. Iniciar 0,5mg/dia por 3 dias, depois 0,5mg 2x/dia por 4 dias, e então 1mg 2x/dia. O tratamento também começa 1-2 semanas antes da data de parada. Duração de 12 a 24 semanas.
• Efeitos Adversos: Náuseas (mais comum, tomar com alimento e água), sonhos vívidos, insônia. A preocupação com efeitos neuropsiquiátricos graves foi relativizada, mas a monitorização ainda é recomendada.

Raciocínio Clínico: Conceito-Chave Validado pelo ENARE

Cenário: Paciente com alta dependência de nicotina (Fagerström = 10) e um diagnóstico recente de neoplasia de pulmão. Ele expressa o desejo de parar de fumar. Qual a abordagem mais adequada?
Análise: Este é um cenário de alta complexidade e urgência. A dependência é "muito elevada", indicando que apenas a abordagem comportamental terá baixa eficácia. O diagnóstico de câncer é um poderoso fator motivador, mas também um estressor que pode dificultar a cessação. A cessação do tabagismo neste contexto melhora o prognóstico oncológico e a eficácia do tratamento.
Conduta Correta (Baseada em ENARE_2024_Q88): A abordagem padrão-ouro e inquestionável é a combinação de suporte farmacoterápico intensivo com aconselhamento comportamental (ex: entrevista motivacional, TCC). A Vareniclina ou a combinação de TRN (adesivo + goma) são as opções farmacológicas mais eficazes para alta dependência. A Bupropiona é uma alternativa. A escolha deve ser individualizada, mas a indicação da terapia combinada (fármaco + aconselhamento) é absoluta.

Complicações e Prognóstico

Consequências da Manutenção do Tabagismo

A continuação do fumo perpetua o risco elevado para todas as doenças tabaco-associadas, reduzindo a expectativa de vida em média em 10 anos. Em pacientes já diagnosticados com câncer ou doença cardiovascular, continuar fumando piora o prognóstico, aumenta o risco de recorrência e de um segundo tumor primário, e diminui a eficácia da quimioterapia e radioterapia.

Benefícios da Cessação do Tabagismo

Os benefícios para a saúde começam quase imediatamente após o último cigarro e aumentam com o tempo. É uma das intervenções com melhor custo-benefício em toda a medicina.

Linha do Tempo dos Benefícios da Cessação

Tempo Após Parar	Benefício para a Saúde
20 minutos	Pressão arterial e frequência cardíaca começam a normalizar.
12 horas	Níveis de monóxido de carbono no sangue caem ao normal.
2 semanas a 3 meses	A circulação melhora e a função pulmonar aumenta.
1 a 9 meses	Tosse e falta de ar diminuem. Os cílios brônquicos se recuperam.
1 ano	O risco de doença coronariana cai para cerca de metade do de um fumante.
5 a 10 anos	O risco de AVC se iguala ao de um não fumante.
10 anos	O risco de morte por câncer de pulmão é cerca de metade do de um fumante.
15 anos	O risco de doença coronariana é o mesmo de um não fumante.

Recaída

A dependência de nicotina é uma doença crônica com altas taxas de recaída. A recaída não deve ser vista como um fracasso, mas como parte do processo de aprendizagem. A maioria dos fumantes precisa de múltiplas tentativas para alcançar a abstinência definitiva. A abordagem deve ser de apoio, analisando os gatilhos que levaram à recaída e planejando uma nova tentativa.

Populações Especiais

Gestantes

• Riscos: Abortamento, parto prematuro, baixo peso ao nascer, placenta prévia, morte súbita do lactente.
• Manejo: O aconselhamento comportamental é a primeira linha absoluta. Se a gestante não conseguir parar apenas com essa abordagem, a TRN pode ser considerada, pesando os riscos e benefícios. A nicotina é preferível à exposição contínua às centenas de toxinas do cigarro. Bupropiona e Vareniclina são geralmente contraindicadas.

Adolescentes

• Manejo: Aconselhamento comportamental é a base do tratamento. A farmacoterapia não é de primeira linha e tem evidências limitadas nesta população, sendo seu uso uma decisão de especialista.

Pacientes com Comorbidades Psiquiátricas

• Contexto: A prevalência de tabagismo é muito maior em pacientes com esquizofrenia, transtorno bipolar e depressão.
• Manejo: A cessação do tabagismo está associada à melhora dos sintomas psiquiátricos a longo prazo. A Bupropiona pode ser uma excelente escolha para pacientes com depressão. A Vareniclina deve ser usada com monitoramento do estado de humor. É crucial uma abordagem integrada com a equipe de saúde mental.

Armadilhas do ENARE

Questões sobre tabagismo frequentemente testam contraindicações de medicamentos e o manejo em populações especiais. Lembre-se: história de convulsão é contraindicação absoluta para Bupropiona. Em gestantes, a primeira linha é sempre a terapia não farmacológica. Uma questão pode apresentar um paciente que falhou na terapia com adesivo de nicotina; a resposta correta não é desistir, mas intensificar o tratamento, por exemplo, adicionando uma forma de TRN de ação curta (goma) ou trocando para Vareniclina ou Bupropiona, sempre associado ao reforço do aconselhamento.