Rinite Alérgica

A rinite alérgica é uma das condições crônicas mais prevalentes na prática clínica, sendo um tema recorrente nas provas de residência, incluindo o ENARE. Caracteriza-se por uma inflamação da mucosa nasal mediada por imunoglobulina E (IgE) após a exposição a alérgenos específicos. Sua alta prevalência e o impacto significativo na qualidade de vida tornam seu diagnóstico e manejo competências essenciais para o médico generalista.

Introdução e Epidemiologia

Definição: A rinite alérgica é uma doença inflamatória sintomática da mucosa de revestimento nasal, caracterizada por uma resposta de hipersensibilidade do tipo I, mediada por IgE, a alérgenos inalatórios. Esta reação inflamatória resulta nos sintomas cardinais da doença.

Prevalência: É uma condição de alta prevalência global, afetando entre 10% a 40% da população mundial. No Brasil, estudos apontam uma prevalência significativa, impactando tanto a população pediátrica quanto a adulta. Frequentemente, a condição é subdiagnosticada e subtratada, levando a um ônus considerável para os sistemas de saúde e para a qualidade de vida dos pacientes.

Fatores de Risco

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da rinite alérgica estão ligados à predisposição genética e a fatores ambientais.

• Atopia: O principal fator de risco é a presença de atopia, uma predisposição genética para produzir respostas de IgE a alérgenos comuns. A história pessoal ou familiar de outras doenças atópicas, como asma e dermatite atópica, aumenta drasticamente o risco. Este fenômeno é conhecido como "marcha atópica", onde um paciente pode desenvolver dermatite atópica na infância, seguida por rinite alérgica e, posteriormente, asma.
• História Familiar: A chance de uma criança desenvolver rinite alérgica é significativamente maior se um ou ambos os pais forem atópicos.
• Exposição a Alérgenos: A exposição a alérgenos ambientais, como ácaros da poeira doméstica, pólens, fungos e epitélio de animais, é o gatilho para o desenvolvimento e a exacerbação dos sintomas em indivíduos sensibilizados.
• Fatores Ambientais: A poluição do ar, especialmente por material particulado e dióxido de nitrogênio, pode atuar como um adjuvante, exacerbando a resposta inflamatória nasal e aumentando a sensibilização a alérgenos.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da rinite alérgica é o exemplo clássico de uma reação de hipersensibilidade do tipo I de Gell e Coombs. O processo é dividido em duas fases principais: a fase de sensibilização e a fase efetora, que por sua vez se subdivide em resposta precoce e tardia.

Fase de Sensibilização

Ocorre no primeiro contato com um alérgeno em um indivíduo geneticamente predisposto (atópico).

1. Captura do Alérgeno: O alérgeno inalado é capturado por células apresentadoras de antígenos (APCs), como as células dendríticas, na mucosa nasal.
2. Apresentação do Antígeno: A APC processa o alérgeno e o apresenta aos linfócitos T helper (Th).
3. Diferenciação Th2: Em indivíduos atópicos, há uma tendência à diferenciação dos linfócitos T em um perfil Th2. Estas células produzem citocinas-chave, como a Interleucina-4 (IL-4) e a Interleucina-13 (IL-13).
4. Produção de IgE: A IL-4 e a IL-13 estimulam os linfócitos B a realizarem a "troca de classe" e produzirem grandes quantidades de anticorpos IgE específicos para aquele alérgeno.
5. Ligação aos Mastócitos: A IgE específica circula e se liga a receptores de alta afinidade (FcεRI) na superfície de mastócitos e basófilos na mucosa nasal, "armando" estas células. O indivíduo está, agora, sensibilizado.

Fase Efetora (Após Reexposição)

Quando o indivíduo sensibilizado é reexposto ao mesmo alérgeno, a reação clínica ocorre rapidamente.

Resposta de Fase Precoce (Minutos)

Esta fase é responsável pelos sintomas agudos e imediatos da rinite.

• Degranulação dos Mastócitos: O alérgeno se liga a duas moléculas de IgE adjacentes na superfície do mastócito, causando uma ligação cruzada (cross-linking). Este é o gatilho para a degranulação do mastócito.
• Liberação de Mediadores: A degranulação libera mediadores pré-formados (armazenados em grânulos) e recém-sintetizados.
  • Mediadores Pré-formados: Principalmente a histamina e a triptase. A histamina liga-se a receptores H1, causando vasodilatação (eritema), aumento da permeabilidade vascular (edema, rinorreia aquosa) e estimulação de nervos sensoriais (prurido nasal e espirros).
  • Mediadores Recém-sintetizados: Leucotrienos (cisteinil-leucotrienos) e prostaglandinas (PGD2). Estes mediadores são potentes indutores de vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, contribuindo de forma mais significativa para a congestão nasal.

Resposta de Fase Tardia (4-8 horas após a exposição)

Esta fase é responsável pela inflamação crônica e pelos sintomas persistentes.

• Recrutamento Celular: Os mediadores liberados na fase precoce, juntamente com citocinas produzidas pelos mastócitos e células Th2, atuam como quimiotáticos, recrutando outras células inflamatórias para a mucosa nasal.
• Infiltrado Inflamatório: A mucosa nasal é infiltrada por eosinófilos, neutrófilos, basófilos e linfócitos. Os eosinófilos são particularmente importantes, liberando proteínas catiônicas (como a proteína básica principal) que causam dano epitelial e perpetuam a inflamação.
• Sintomas Crônicos: Este influxo celular é o principal responsável pela congestão nasal sustentada, o sintoma mais incômodo nas formas persistentes da doença, e pela hiper-reatividade nasal, onde a mucosa responde a estímulos não específicos (como mudanças de temperatura ou odores fortes).

Raciocínio Clínico

Compreender a fisiopatologia em duas fases é fundamental para entender a terapêutica. Os anti-histamínicos são excelentes para controlar os sintomas da fase precoce (espirros, prurido, rinorreia), mediados pela histamina. No entanto, eles têm pouco efeito sobre a congestão nasal da fase tardia. Já os corticosteroides intranasais atuam de forma ampla, inibindo a transcrição de múltiplas citocinas e a migração de células inflamatórias (especialmente eosinófilos), sendo, portanto, muito mais eficazes no controle da inflamação da fase tardia e, consequentemente, da congestão nasal.

Apresentação Clínica e Exame Físico

O diagnóstico da rinite alérgica é eminentemente clínico, baseado em uma anamnese detalhada e achados característicos no exame físico.

Sintomas Cardinais

• Espirros em Salva (Paroxísticos): Múltiplos espirros consecutivos, especialmente pela manhã ou após exposição a um gatilho.
• Rinorreia Aquosa: Corrimento nasal claro, hialino e abundante, tipicamente anterior ("nariz escorrendo").
• Prurido Nasal: Coceira intensa no nariz, que pode se estender ao palato, olhos e conduto auditivo.
• Congestão Nasal (Obstrução): Sensação de nariz entupido, que pode ser bilateral e alternante. É frequentemente o sintoma mais crônico e incômodo, impactando o sono e a qualidade de vida.

Sintomas Associados

• Oculares: Prurido, lacrimejamento, hiperemia conjuntival e edema palpebral (sintomas de conjuntivite alérgica, presente em até 70% dos casos).
• Gotejamento Pós-Nasal: Sensação de secreção escorrendo pela parte de trás da garganta, levando a pigarro crônico e tosse seca, principalmente noturna.
• Outros: Hiposmia (redução do olfato), fadiga, irritabilidade e dificuldade de concentração devido à má qualidade do sono.

Exame Físico

Os achados do exame físico podem ser sutis, mas quando presentes, são altamente sugestivos. O conjunto de achados é conhecido como "Fácies Alérgica".

• Saudação Alérgica (Allergic Salute): Hábito característico, principalmente em crianças, de esfregar a ponta do nariz para cima com a palma da mão para aliviar o prurido.
• Prega Nasal Transversa: Uma linha ou vinco na pele do dorso nasal, resultante da "saudação alérgica" crônica.
• Olheiras Alérgicas (Allergic Shiners): Escurecimento infraorbitário (círculos escuros sob os olhos) devido à congestão venosa secundária à obstrução nasal crônica.
• Linhas de Dennie-Morgan: Pregas cutâneas adicionais abaixo da pálpebra inferior, associadas à atopia geral.
• Rinoscopia Anterior: Exame fundamental. Os achados clássicos incluem:
  • Cornetos (ou Turbinas) Nasais: Pálidos, azulados ou violáceos.
  • Edema: Os cornetos apresentam-se edemaciados ("inchados"), podendo obstruir a passagem de ar.
  • Secreção: Presença de secreção hialina e aquosa.
• Oroscopia: Pode revelar um aspecto de "paralelepípedo" (cobblestone) na parede posterior da faringe, devido à hiperplasia do tecido linfoide em resposta ao gotejamento pós-nasal crônico.

Investigação Diagnóstica

Na maioria dos casos, a história clínica e o exame físico são suficientes para o diagnóstico. Testes adicionais são úteis para confirmar a sensibilização a alérgenos específicos, orientar medidas de evicção e indicar imunoterapia.

Testes Alérgicos

O objetivo é identificar a presença de IgE específica para determinados alérgenos.

• Teste Cutâneo de Leitura Imediata (Skin Prick Test - SPT): Considerado o método de escolha. É rápido, sensível e de baixo custo. Consiste na aplicação de gotas de extratos de alérgenos purificados na pele (geralmente no antebraço) e, em seguida, uma leve puntura no local. A leitura é feita em 15-20 minutos. Um resultado positivo é a formação de uma pápula (elevação da pele) com diâmetro ≥ 3 mm em relação ao controle negativo, geralmente circundada por um halo de eritema.

  Armadilhas do ENARE

  Lembre-se das contraindicações para o Prick Test: 1) Uso de anti-histamínicos (devem ser suspensos por 3 a 7 dias antes do teste); 2) Dermografismo extenso (a pele reage ao trauma da puntura, gerando falso-positivos); 3) Lesões de pele no local do teste; 4) Risco de anafilaxia em pacientes com história de reações graves. Nestes casos, a dosagem de IgE sérica específica é a alternativa.

• Dosagem de IgE Sérica Específica: Mede a quantidade de IgE específica para um determinado alérgeno no sangue do paciente (ex: ImmunoCAP). É uma alternativa quando o teste cutâneo é contraindicado ou indisponível. Possui sensibilidade e especificidade comparáveis ao SPT, mas tem um custo mais elevado e o resultado é mais demorado.

Diagnóstico Diferencial

É crucial diferenciar a rinite alérgica de outras causas de sintomas nasais.

Condição	Características Distintivas
Rinite Infecciosa (Viral)	Início agudo, secreção nasal que pode se tornar espessa e amarelada/esverdeada, febre, mialgia, odinofagia. Autolimitada (dura < 10 dias).
Rinossinusite Aguda	Obstrução nasal, secreção purulenta, dor/pressão facial, hiposmia. Sintomas > 10 dias ou piora após melhora inicial ("dupla piora").
Rinite Não Alérgica (Vasomotora)	Rinorreia aquosa e congestão nasal desencadeadas por irritantes inespecíficos (mudança de temperatura, odores fortes, álcool, alimentos picantes). Prurido e espirros são menos proeminentes. Testes alérgicos negativos.
Rinite Medicamentosa	Congestão nasal de rebote devido ao uso abusivo (> 3-5 dias) de descongestionantes nasais tópicos (oximetazolina, nafazolina). História de uso crônico é a chave para o diagnóstico.
Causas Estruturais	Desvio de septo, hipertrofia de adenoides (em crianças), pólipos nasais, tumores. Geralmente causam obstrução nasal unilateral ou fixa.

Tratamento e Manejo

A abordagem terapêutica da rinite alérgica é multifacetada e baseia-se em três pilares principais, que devem ser aplicados de forma escalonada e combinada.

1. Controle Ambiental e Evicção de Alérgenos

Embora seja a primeira recomendação, a eficácia é variável e depende do alérgeno. Medidas-chave incluem:

• Ácaros da Poeira: Encapar colchões e travesseiros com capas impermeáveis, lavar roupas de cama em água quente (> 55°C) semanalmente, remover tapetes, cortinas e bichos de pelúcia do quarto, manter o ambiente arejado e com baixa umidade.
• Pólens: Manter as janelas fechadas durante as estações de polinização, usar ar condicionado com filtros, evitar atividades ao ar livre nos horários de pico de pólen (manhã e final da tarde).
• Animais de Estimação: A medida mais eficaz é remover o animal de casa. Se não for possível, mantê-lo fora do quarto do paciente e usar purificadores de ar com filtro HEPA.
• Fungos (Mofo): Controlar a umidade, consertar vazamentos e limpar áreas mofadas com soluções adequadas.

2. Farmacoterapia

A escolha do medicamento depende da gravidade e da frequência dos sintomas (classificação ARIA: Intermitente vs. Persistente; Leve vs. Moderada/Grave).

Conceito-Chave Validado pelo Exame (ENARE_2023_Q38; ENARE_2020_Q38)

O tratamento de primeira linha e mais eficaz para as formas persistentes ou moderadas a graves de rinite alérgica é com corticosteroides intranasais. Esta é a classe de medicamentos com maior eficácia no controle de todos os sintomas nasais, especialmente a congestão, devido à sua potente ação anti-inflamatória na fase tardia da reação alérgica.

Classe de Medicamento	Mecanismo e Eficácia	Exemplos e Comentários
Corticosteroides Intranasais (CIN)	Primeira Linha (Moderada/Grave/Persistente). Potente ação anti-inflamatória. Reduzem a inflamação, a migração de eosinófilos e a produção de citocinas. Eficazes em todos os sintomas (congestão, rinorreia, espirros, prurido).	Furoato de Mometasona, Propionato de Fluticasona, Budesonida. Início de ação em horas, efeito máximo em dias/semanas. Uso regular é essencial. Baixa absorção sistêmica, seguros para uso a longo prazo. Efeitos colaterais locais: irritação, epistaxe.
Anti-histamínicos Orais (2ª Geração)	Primeira Linha (Leve/Intermitente). Antagonistas seletivos dos receptores H1 periféricos. Eficazes para prurido, espirros e rinorreia. Efeito limitado na congestão nasal.	Loratadina, Desloratadina, Fexofenadina, Cetirizina. Preferidos pela ausência de sedação. Início de ação rápido (1-2 horas).
Antagonistas de Receptores de Leucotrienos (ARLT)	Alternativa ou terapia adjuvante. Bloqueiam os receptores de cisteinil-leucotrienos. Modesta eficácia na congestão nasal e rinorreia. Principal indicação é em pacientes com asma concomitante.	Montelucaste. Menos eficaz que os CIN. Pode ser associado a anti-histamínicos.
Descongestionantes Tópicos	Agonistas alfa-adrenérgicos. Potente vasoconstrição, alívio rápido e intenso da congestão. Uso limitado a 3-5 dias para evitar rinite medicamentosa.	Oximetazolina, Nafazolina. Úteis para alívio sintomático de curto prazo (ex: durante uma infecção viral).
Irrigação Nasal Salina	Terapia adjuvante. Lavagem mecânica que remove muco, crostas e alérgenos da mucosa nasal. Melhora a função ciliar.	Soluções salinas isotônicas ou hipertônicas. Segura e pode ser usada por todos os pacientes.

3. Imunoterapia Alérgeno-Específica (AIT)

É o único tratamento capaz de modificar o curso natural da doença. Consiste na administração de doses crescentes do alérgeno ao qual o paciente é sensível, com o objetivo de induzir tolerância imunológica (desvio da resposta Th2 para Th1/Treg, produção de IgG4 bloqueadora).

• Indicações: Pacientes com sintomas moderados a graves, refratários à farmacoterapia otimizada, ou que desejam evitar o uso crônico de medicamentos. É necessário comprovar a sensibilização por IgE (SPT ou IgE sérica).
• Vias de Administração:
  • Subcutânea (SCIT): Injeções aplicadas em ambiente médico. Mais tradicional, com eficácia bem estabelecida.
  • Sublingual (SLIT): Gotas ou comprimidos administrados sob a língua. Pode ser feita em casa após a primeira dose, com melhor perfil de segurança.

Complicações e Prognóstico

A rinite alérgica não tratada adequadamente pode levar a diversas comorbidades e complicações, reforçando a importância de seu manejo.

• Asma: A rinite alérgica é um fator de risco independente para o desenvolvimento de asma. O conceito de "Via Aérea Única" postula que a inflamação na via aérea superior (nariz) pode influenciar e agravar a inflamação na via aérea inferior (brônquios). O tratamento eficaz da rinite melhora o controle da asma.
• Rinossinusite Aguda e Crônica: A inflamação e o edema da mucosa nasal podem obstruir os óstios de drenagem dos seios paranasais, predispondo à estase de secreções e infecções bacterianas secundárias.
• Otite Média com Efusão: A inflamação na nasofaringe pode levar à disfunção da tuba auditiva, resultando em pressão negativa e acúmulo de líquido seroso na orelha média. É uma causa comum de perda auditiva condutiva em crianças.
• Distúrbios do Sono: A congestão nasal crônica força a respiração oral, o que pode causar roncos e fragmentação do sono. Em casos mais graves, pode contribuir para a Apneia Obstrutiva do Sono (AOS).

O prognóstico da rinite alérgica é excelente com o manejo adequado. Embora seja uma condição crônica, os sintomas podem ser bem controlados na maioria dos pacientes, minimizando o impacto na qualidade de vida e prevenindo complicações.

Populações Especiais

Pacientes Pediátricos

A rinite alérgica é a doença respiratória crônica mais comum na infância. O manejo segue os mesmos princípios do adulto, mas com algumas particularidades:

• Diagnóstico Diferencial: É fundamental excluir a hipertrofia de adenoide como causa principal da obstrução nasal crônica em crianças. Muitas vezes, as duas condições coexistem.
• Segurança dos Medicamentos: A escolha do fármaco deve considerar a idade de aprovação. Muitos corticosteroides intranasais (mometasona, fluticasona) e anti-histamínicos de segunda geração (loratadina, cetirizina) são aprovados para uso em crianças a partir dos 2 anos de idade.
• Impacto: A rinite não controlada pode afetar o desempenho escolar, o sono e o desenvolvimento craniofacial (respiração oral crônica pode levar à "fácies adenoideana").

Gestantes e Lactantes

O manejo da rinite alérgica durante a gestação e lactação requer uma abordagem cuidadosa, priorizando a segurança materno-fetal.

• Primeira Linha: Medidas não farmacológicas, como o controle ambiental e a irrigação nasal com solução salina, são sempre a primeira escolha.
• Farmacoterapia:
  • Corticosteroides Intranasais: São considerados a terapia medicamentosa de escolha devido à sua baixa absorção sistêmica. A Budesonida é o CIN com o maior corpo de evidências de segurança na gestação (antiga Categoria B da FDA).
  • Anti-histamínicos: Os de segunda geração, como Loratadina e Cetirizina, são considerados seguros. Os de primeira geração (ex: clorfeniramina) também são considerados seguros, mas podem causar sedação.
  • Descongestionantes: Devem ser evitados. A pseudoefedrina oral tem sido associada a um pequeno risco de gastrosquise no primeiro trimestre. Os descongestionantes tópicos (oximetazolina) têm absorção sistêmica e seu uso deve ser limitado ou evitado.