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Medicina UFPR
CLXIV
Violência Sexual: Atendimento e Aspectos Médico-Legais
A abordagem à vítima de violência sexual é um tema de extrema relevância social, ética e médica, sendo um tópico frequente e de alto impacto nas provas de residência, incluindo o ENARE. O atendimento exige do médico não apenas conhecimento técnico sobre profilaxias e exames, mas também uma profunda sensibilidade para oferecer um cuidado humanizado, que não revitimize a pessoa agredida. Este capítulo detalha a abordagem integral, desde a definição e epidemiologia até o seguimento em longo prazo, com foco nos aspectos práticos e legais essenciais para a prática médica e para as provas.
Introdução e Epidemiologia
A compreensão da dimensão do problema da violência sexual é o primeiro passo para um atendimento qualificado e consciente.
Definição de Violência Sexual
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a violência sexual de forma ampla, como:
“Qualquer ato sexual, tentativa de obter um ato sexual, comentários ou investidas sexuais indesejados, ou atos para comercializar ou usar de qualquer outro modo a sexualidade de uma pessoa por meio de coerção, por qualquer pessoa, independentemente de sua relação com a vítima, em qualquer cenário, incluindo, mas não se limitando a, casa e trabalho.”
No Brasil, a legislação penal, especialmente após atualizações no Código Penal, tipifica o crime de estupro (Art. 213) como "constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, a ter conjunção carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso". A legislação também abrange o estupro de vulnerável (Art. 217-A), que ocorre quando a vítima é menor de 14 anos ou, por enfermidade ou deficiência mental, não tem o necessário discernimento para a prática do ato, ou que, por qualquer outra causa, não pode oferecer resistência.
Dados Epidemiológicos no Brasil
Os dados sobre violência sexual no Brasil são alarmantes, mas sabidamente subnotificados. As fontes principais são o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) do Ministério da Saúde e os dados de segurança pública.
- Prevalência e Incidência: Estima-se que apenas uma pequena fração dos casos (cerca de 10%) seja notificada às autoridades policiais ou de saúde. Mesmo assim, os números oficiais são altíssimos, com dezenas de milhares de casos registrados anualmente.
- Perfil da Vítima: A maioria esmagadora das vítimas é do sexo feminino. Crianças e adolescentes são desproporcionalmente afetadas, representando mais da metade dos casos notificados. A violência frequentemente ocorre no ambiente doméstico ou familiar.
- Perfil do Agressor: Na maioria dos casos, o agressor é conhecido da vítima (pai, padrasto, tio, irmão, parceiro íntimo, amigo ou vizinho). A violência por desconhecidos, embora muito temida, representa uma minoria dos casos.
O Papel Crucial do Setor Saúde
Os serviços de saúde são frequentemente a primeira, e às vezes a única, porta de entrada para a vítima de violência sexual. O papel do profissional de saúde é multifacetado e fundamental:
- Identificação e Acolhimento: Criar um ambiente seguro e de confiança para que a vítima possa relatar o ocorrido.
- Atendimento Clínico: Realizar a avaliação de lesões físicas, oferecer profilaxias para Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs) e gravidez, e coletar vestígios forenses.
- Notificação Compulsória: Cumprir a obrigação legal de notificar o caso às autoridades de vigilância epidemiológica, o que é crucial para a formulação de políticas públicas.
- Articulação em Rede: Encaminhar a vítima para acompanhamento psicológico, social e, quando for o desejo dela, para os serviços de segurança pública e de justiça.
Raciocínio Clínico
Por que a subnotificação é tão alta? O medo de retaliação do agressor, a vergonha, a culpa, o receio de não ser acreditada e o trauma do processo legal são barreiras imensas. Um atendimento de saúde acolhedor, empático e que informa a vítima sobre seus direitos pode ser o fator decisivo para que ela busque ajuda e para que o ciclo de violência seja interrompido.
Aspectos Legais e Éticos
O conhecimento da legislação pertinente é obrigatório para o médico que atende vítimas de violência sexual, pois protege tanto o paciente quanto o profissional.
Legislação Chave
A Lei nº 12.845/2013, conhecida como "Lei do Minuto Seguinte", é o marco legal mais importante para o atendimento no SUS. Ela estabelece que:
- O atendimento às vítimas de violência sexual é obrigatório, integral e multidisciplinar em todos os hospitais da rede SUS.
- O atendimento deve incluir: diagnóstico e tratamento de lesões, amparo médico, psicológico e social imediatos.
- É obrigatória a oferta das profilaxias de emergência (para gravidez e ISTs).
- A vítima tem o direito de receber informações sobre seus direitos legais e sobre os serviços de saúde disponíveis.
- A coleta de material para exame de DNA para identificação do agressor deve ser oferecida, mas a vítima não é obrigada a realizá-la nem a registrar boletim de ocorrência para receber o atendimento de saúde.
Armadilhas do ENARE
Uma questão clássica testa o conhecimento sobre a "Lei do Minuto Seguinte". O examinador pode sugerir que o atendimento médico está condicionado à apresentação de um boletim de ocorrência (B.O.). Isso está ERRADO. O atendimento à saúde é um direito incondicional da vítima, independentemente de qualquer providência policial.
Notificação Compulsória
A violência sexual é um agravo de notificação compulsória em todo o território nacional. A notificação é feita através da Ficha de Notificação/Investigação de Violência Interpessoal e Autoprovocada do SINAN.
- Finalidade: A notificação é para fins epidemiológicos e de vigilância em saúde, não é uma denúncia criminal.
- Sigilo: Os dados da vítima são mantidos em sigilo. A notificação não expõe a vítima.
- Obrigatoriedade: É uma obrigação do profissional de saúde, e sua omissão pode acarretar sanções éticas e legais.
Aborto Legal em Caso de Estupro
O Código Penal Brasileiro (Art. 128, Inciso II) permite a interrupção da gestação resultante de estupro. Este é um dos excludentes de ilicitude para o crime de aborto.
- Requisitos: Para a realização do procedimento, é necessário o consentimento da mulher (ou de seu representante legal, se incapaz). Não é necessária autorização judicial nem a apresentação de Boletim de Ocorrência. O relato da vítima à equipe de saúde, registrado em prontuário, é suficiente.
- Termo de Consentimento: A paciente deve assinar um termo de consentimento livre e esclarecido, e a equipe deve documentar o parecer técnico em prontuário.
Sigilo Profissional e Cadeia de Custódia
- Sigilo e Confidencialidade: O dever de sigilo médico é um pilar da relação médico-paciente. As informações compartilhadas pela vítima são confidenciais. A notificação compulsória é uma exceção legalmente prevista, mas ainda assim protege a identidade da vítima.
- Autonomia da Paciente: Todas as decisões, desde a realização de exames até a aceitação de profilaxias e o acionamento da polícia, devem respeitar a autonomia da paciente. O papel do médico é informar e apoiar, não decidir pela vítima.
- Cadeia de Custódia: Refere-se ao conjunto de procedimentos para manter e documentar a história cronológica da evidência forense, para evitar manipulação, contaminação ou perda. O médico que coleta os vestígios é o primeiro elo dessa cadeia. A correta identificação, coleta, acondicionamento e entrega do material à autoridade policial ou pericial é crucial para o valor probatório do exame.
Acolhimento e Abordagem Inicial
O primeiro contato é determinante para o sucesso de todo o atendimento. Uma abordagem inadequada pode causar mais trauma e levar ao abandono do seguimento.
Criação de um Ambiente Seguro
- Privacidade: O atendimento deve ocorrer em uma sala reservada, sem interrupções e com a presença apenas dos profissionais essenciais.
- Empatia e Não Julgamento: Acolher a vítima com uma postura empática, sem questionar seu relato ou emitir juízos de valor sobre seu comportamento, vestimenta ou histórico de vida.
- Segurança: Garantir que a vítima se sinta segura e que o agressor não tenha acesso ao local de atendimento.
- Acompanhante: Oferecer à vítima a possibilidade de ter um acompanhante de sua confiança durante a consulta e o exame, se for seu desejo.
Comunicação Humanizada
A forma de se comunicar é tão importante quanto o conteúdo. Utilize frases como:
- "Sinto muito que isso tenha acontecido com você."
- "Você está em um lugar seguro agora."
- "A culpa não é sua."
- "Estou aqui para ajudar."
Evite perguntas que possam soar como acusação, como "Por que você estava lá?" ou "O que você estava vestindo?".
Anamnese Focada
A anamnese deve ser conduzida de forma sensível, explicando o porquê de cada pergunta. O objetivo é obter informações para o cuidado de saúde, não para uma investigação policial.
- História do Evento: Perguntar sobre a data, hora e local da agressão (importante para as janelas de profilaxia); número de agressores; tipo de violência (penetração vaginal, anal, oral; uso de preservativo; uso de objetos).
- História Ginecológica e Obstétrica: Data da última menstruação (DUM), uso de métodos contraceptivos, história de gestações.
- História Patológica Pregressa: Alergias, comorbidades, estado vacinal (Hepatite B, Tétano).
- Sintomas Atuais: Dor, sangramento, corrimento, sintomas urinários.
Raciocínio Clínico
A anamnese não deve ser um interrogatório. Se a vítima estiver muito abalada e não conseguir relatar os detalhes, priorize as informações essenciais para as medidas de emergência (tempo decorrido, DUM) e deixe o restante para um segundo momento. O mais importante é estabelecer um vínculo de confiança.
Suporte Psicossocial e Articulação em Rede
O suporte psicossocial deve começar no primeiro contato. A equipe de psicologia e serviço social é fundamental. É importante informar a vítima sobre a rede de apoio disponível:
- Centros de Referência: Como os CREAS (Centro de Referência Especializado de Assistência Social).
- Apoio Jurídico: Defensoria Pública.
- Segurança Pública: Delegacias Especializadas de Atendimento à Mulher (DEAMs).
Avaliação Clínica e Coleta de Vestígios
O exame físico deve ser completo, mas com foco na busca por lesões e na coleta de material forense, sempre com o consentimento da vítima.
Exame Físico Geral e Específico
Explique cada passo do exame antes de realizá-lo. O objetivo é duplo: tratar lesões e documentar achados.
- Exame Geral: Avaliação de sinais vitais, busca por lesões extragenitais (equimoses, escoriações, mordidas, sinais de contenção nos punhos e tornozelos).
- Exame Específico (Genital, Anal, Oral):
- Inspeção da Genitália Externa: Procurar por lacerações, hematomas, edemas em vulva, períneo e região perianal.
- Exame Especular: Realizado com cuidado para avaliar as paredes vaginais e o colo uterino em busca de lesões. É o momento da coleta de material. Utilizar água morna ou soro fisiológico como lubrificante, pois lubrificantes convencionais podem interferir nas amostras.
- Toque Vaginal: Realizado se necessário para avaliar o útero e anexos, mas pode ser postergado se causar muito desconforto.
- Exame Anal e Oral: Realizar inspeção e, se indicado, coleta de material dessas regiões, caso tenha havido penetração.
Documentação e Registro Fotográfico
A documentação detalhada em prontuário é essencial. Descreva as lesões com precisão (localização, tamanho, forma, cor). O registro fotográfico (colposcopia/vulvoscopia) é uma ferramenta valiosa, mas requer consentimento específico da vítima em um termo à parte.
Coleta de Vestígios Forenses
A coleta deve ser feita com um kit de vestígios de crime sexual, fornecido pela perícia técnica. Se não houver kit, o material deve ser coletado e acondicionado seguindo um protocolo rigoroso para garantir a cadeia de custódia.
| Amostra | Local de Coleta | Objetivo Principal | Observações |
|---|---|---|---|
| Swab Vaginal/Fundo de Saco | Fundo de saco vaginal posterior | Pesquisa de espermatozoides, DNA do agressor (PSA, fosfatase ácida) | Coleta prioritária. Realizar antes do toque. |
| Swab Anal e Oral | Canal anal e cavidade oral | Pesquisa de espermatozoides e DNA, se houver relato de penetração | - |
| Swab de Pele | Áreas de contato (coxas, abdome, pescoço) | Pesquisa de sêmen ou saliva (DNA) | Coletar de áreas onde a vítima relata ter havido ejaculação ou mordida. |
| Pelos Púbicos | Penteação da região pubiana sobre papel filtro | Coleta de pelos do agressor | Coletar também pelos da própria vítima como controle (arrancados). |
| Material Subungueal | Raspagem sob as unhas da vítima | Pesquisa de pele e sangue do agressor (DNA) | Importante se houve luta corporal. |
| Roupas da Vítima | Peças íntimas e outras roupas usadas no momento | Pesquisa de manchas de sêmen, sangue, etc. | Acondicionar em sacos de papel (nunca plástico) para evitar degradação. |
Exames Laboratoriais Iniciais
- Teste de Gravidez (beta-hCG): Essencial antes de prescrever a contracepção de emergência. Deve ser realizado mesmo que a mulher negue a possibilidade de gravidez prévia.
- Sorologias Basais para ISTs:
- Anti-HIV 1 e 2
- VDRL (Sífilis)
- Anti-HBs, HBsAg, Anti-HBc (Hepatite B)
- Anti-HCV (Hepatite C)
Profilaxias e Medidas Terapêuticas
Esta é uma das etapas mais críticas e frequentemente cobradas em provas. As profilaxias devem ser oferecidas a todas as vítimas, explicando os riscos e benefícios, e administradas o mais rápido possível.
Contracepção de Emergência (CE)
O objetivo é prevenir uma gravidez indesejada. Deve ser oferecida idealmente nas primeiras 72 horas, mas pode ser usada em até 120 horas (5 dias) após a relação desprotegida, com eficácia decrescente.
- Esquema Preferencial (Ministério da Saúde): Levonorgestrel 1,5 mg em dose única.
- Outras Opções: O acetato de ulipristal é mais eficaz, especialmente entre 72 e 120 horas, mas menos disponível no SUS. O método Yuzpe (contraceptivos orais combinados em altas doses) é menos eficaz e tem mais efeitos colaterais, sendo raramente usado hoje.
Profilaxia Pós-Exposição (PEP) para HIV
A PEP deve ser iniciada o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 2 horas e no máximo em até 72 horas após a exposição.
- Duração: 28 dias.
- Esquema Preferencial para Adultos e Adolescentes (>30kg):
- Tenofovir (TDF) 300 mg
- + Lamivudina (3TC) 300 mg
- + Dolutegravir (DTG) 50 mg
Profilaxia para Outras ISTs
Recomendada de forma empírica para as principais ISTs bacterianas, em dose única, para facilitar a adesão.
| Infecção | Medicamento de Escolha | Dose (Adultos) | Via |
|---|---|---|---|
| Sífilis | Penicilina G Benzatina | 2,4 milhões UI | Intramuscular (1,2M em cada glúteo) |
| Gonorreia | Ceftriaxona | 500 mg | Intramuscular |
| Clamídia | Azitromicina | 1 g | Via Oral |
| Tricomoníase | Metronidazol | 2 g | Via Oral |
Armadilhas do ENARE - Conceito-Chave (ENARE_2024_Q62)
A abordagem inicial à vítima de violência sexual é um prato cheio para questões que exigem conhecimento integrado. Lembre-se da sequência: 1) Acolhimento e avaliação clínica; 2) Oferta de contracepção de emergência (após beta-HCG negativo); 3) Oferta de profilaxia para HIV e outras ISTs; e 4) Coleta de vestígios forenses (com consentimento). A questão pode apresentar um caso clínico e perguntar qual a conduta correta ou qual profilaxia está indicada. Domine os nomes dos medicamentos, as doses e as janelas de tempo (especialmente as 72h para PEP-HIV e 120h para CE).
Profilaxia para Hepatite B
A conduta depende do estado vacinal e sorológico da vítima e, se conhecido, do agressor.
- Vítima não vacinada ou com vacinação incompleta: Administrar a primeira dose da vacina E a Imunoglobulina Humana Anti-Hepatite B (HBIG), o mais rápido possível. Completar o esquema vacinal (0, 1 e 6 meses).
- Vítima com esquema vacinal completo e com Anti-HBs reator (>10 mUI/mL): Nenhuma medida é necessária. Está imunizada.
- Vítima com esquema vacinal completo, mas sem resposta (Anti-HBs <10 mUI/mL) ou status desconhecido: Administrar uma dose de reforço da vacina e a HBIG.
Profilaxia Antitetânica
Indicada se houver lesões (ferimentos perfurantes, lacerações contaminadas) e o estado vacinal da vítima for desconhecido ou incompleto. Administrar a vacina (dT) e, em casos de ferimentos de alto risco, também o soro ou a imunoglobulina antitetânica.
Seguimento e Complicações
O cuidado não termina no atendimento de emergência. O seguimento ambulatorial é crucial para monitorar as complicações e oferecer suporte contínuo.
Complicações Físicas e Psicológicas
- Curto Prazo: Lesões genitais, sangramentos, infecções locais, ISTs agudas.
- Longo Prazo (Físicas): Dor pélvica crônica, dispareunia (dor na relação sexual), fístulas, disfunções menstruais.
- Longo Prazo (Psicológicas): Esta é a área de maior morbidade.
- Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT): Muito comum, caracterizado por flashbacks, pesadelos, evitação de gatilhos e hipervigilância.
- Depressão e Transtornos de Ansiedade: Incidência significativamente aumentada.
- Ideação Suicida e Abuso de Substâncias: Complicações graves que requerem atenção especializada.
Plano de Seguimento
Um plano de retorno estruturado deve ser estabelecido.
| Tempo Pós-Exposição | Ações Principais |
|---|---|
| 1-2 semanas | Consulta de retorno para avaliação clínica, reforço de orientações, avaliação de adesão à PEP-HIV e manejo de efeitos adversos. Apoio psicológico. |
| 30 dias | Repetir sorologias para HIV (teste rápido ou 4ª geração) e VDRL. Avaliação psicológica. |
| 90 dias | Repetir sorologias para HIV, VDRL, Hepatite B e C. É a janela principal para soroconversão da maioria das infecções. |
| 180 dias | Repetir sorologias, especialmente se houver suspeita de exposição a Hepatite C ou se a PEP-HIV foi utilizada. Oferecer alta do protocolo de ISTs se tudo estiver negativo. |
| Contínuo | Manter acompanhamento ginecológico e de saúde mental conforme a necessidade da paciente. |
Populações Especiais
A abordagem deve ser adaptada às necessidades específicas de cada grupo populacional.
Crianças e Adolescentes
- Comunicação ao Conselho Tutelar: A suspeita ou confirmação de violência sexual contra criança ou adolescente exige comunicação imediata ao Conselho Tutelar, independentemente do desejo dos pais ou responsáveis. Esta é uma exceção legal ao sigilo médico.
- Exame Físico: Deve ser realizado por profissional experiente (pediatra, ginecologista infantojuvenil). O exame deve ser o menos invasivo possível, priorizando a inspeção e, se necessário, utilizando vaginoscópio de virgem. A sedação pode ser necessária.
- Profilaxias: As doses dos medicamentos devem ser ajustadas pelo peso.
Vítimas do Sexo Masculino
Homens também são vítimas de violência sexual, mas enfrentam barreiras adicionais para buscar ajuda, como o estigma social e a vergonha. A abordagem deve ser igualmente acolhedora. As profilaxias e a coleta de vestígios seguem os mesmos princípios, com atenção especial ao exame da região anal, peniana e oral.
Populações Vulneráveis
- Pessoas com Deficiência: A comunicação deve ser adaptada (Libras, comunicação alternativa). É crucial garantir que o consentimento seja genuíno e, se necessário, envolver o representante legal, sempre focando na autonomia do paciente.
- Idosos: A violência sexual contra idosos é frequentemente negligenciada e pode ocorrer em contextos institucionais ou familiares. A avaliação deve considerar a fragilidade física e possíveis comorbidades.
- População LGBTQIA+: Profissionais devem usar uma linguagem inclusiva (pronomes corretos, perguntar sobre a identidade de gênero e orientação sexual) e estar cientes das vulnerabilidades específicas, como a violência corretiva. O atendimento deve ser livre de preconceitos.