Sarcoma Botrioide (Rabdomiossarcoma Embrionário)

Introdução & Epidemiologia

O Sarcoma Botrioide é uma variante do rabdomiossarcoma (RMS) do subtipo embrionário, um tumor maligno raro e agressivo originado de células mesenquimais primitivas. Embora raro em termos absolutos, o rabdomiossarcoma é o sarcoma de partes moles mais comum na infância e adolescência, correspondendo a cerca de 3-4% de todas as malignidades pediátricas.

O termo "botrioide" deriva do grego botrys, que significa "cacho de uvas", uma descrição precisa da sua aparência macroscópica característica. Esta variante representa aproximadamente 5-10% de todos os casos de RMS.

Epidemiologia:

• Pico de Incidência: A doença afeta predominantemente crianças muito jovens, com um pico de incidência na primeira infância, tipicamente em pacientes com menos de 5 anos de idade. É extremamente raro em adultos.
• Localização Primária: O Sarcoma Botrioide tem uma predileção por superfícies mucosas de órgãos ocos. No trato geniturinário feminino, a localização mais comum é a vagina. Outros locais incluem o colo do útero, bexiga, próstata, trato biliar, nasofaringe e orelha média.
• Sexo: Há uma leve predominância no sexo feminino, principalmente devido à frequência de apresentação vaginal.

Raciocínio Clínico

Ao se deparar com uma questão sobre uma massa vaginal em uma lactente ou pré-escolar, o Sarcoma Botrioide deve estar no topo da lista de diagnósticos diferenciais. A idade da paciente é uma pista epidemiológica fundamental. A descrição clássica da lesão é frequentemente o ponto-chave para a resolução da questão.

Patofisiologia

O rabdomiossarcoma, incluindo a variante botrioide, surge de células mesenquimais primitivas, os rabdomioblastos, que falham em seu processo normal de diferenciação para músculo estriado esquelético. A etiologia exata é desconhecida, mas acredita-se que envolva múltiplas alterações genéticas e moleculares que interrompem a miogênese.

Características Histopatológicas:

A histologia é a chave para a diferenciação do Sarcoma Botrioide de outros tumores. As características marcantes incluem:

• Camada de Cambium de Nicholson: Este é o achado histológico patognomônico. Consiste em uma zona de condensação de células tumorais pequenas, redondas e azuis, localizadas logo abaixo do epitélio de revestimento da mucosa, que geralmente está intacto. Essa camada densa é responsável pela formação das projeções polipoides.
• Estroma Mixoide: Abaixo da camada de cambium, o estroma do tumor é tipicamente edematoso, frouxo e avascular, o que contribui para a aparência gelatinosa e polipoide da massa.
• Rabdomioblastos: Células tumorais podem ser encontradas dispersas no estroma mixoide. Elas podem ter diferentes morfologias, incluindo células em "raquete" ou "tênia" (strap cells), que podem apresentar estriações citoplasmáticas, uma evidência de diferenciação muscular.

Apresentação Clínica & Exame Físico

A apresentação clínica é diretamente relacionada à localização e ao tamanho do tumor. A característica mais emblemática e frequentemente cobrada em provas é a aparência da lesão.

Sinais e Sintomas:

• Massa Protrusa: O sinal clássico é a presença de uma massa polipoide, edemaciada, brilhante e multilobulada que se projeta do intróito vaginal. A descrição clássica é de uma massa que se assemelha a um "cacho de uvas" (aparência botrioide). Frequentemente, são os pais que notam a massa na fralda da criança.
• Sangramento Vaginal: É um sintoma comum, podendo variar de pequenas manchas (spotting) a sangramento mais significativo.
• Corrimento Vaginal: Pode haver um corrimento serossanguinolento ou purulento, muitas vezes com odor fétido se houver necrose ou infecção secundária.
• Sintomas Obstrutivos: Devido ao efeito de massa na pelve, tumores maiores podem causar sintomas urinários (retenção, disúria) ou intestinais (constipação, tenesmo) por compressão da bexiga ou do reto.

Exame Físico:

O exame físico deve ser realizado com cuidado, muitas vezes sob sedação ou anestesia em crianças pequenas (Exame Sob Anestesia - ESA). A inspeção da genitália externa revela a massa característica no intróito vaginal. O toque retal pode ajudar a avaliar a extensão pélvica do tumor. É fundamental avaliar linfonodos inguinais, embora a disseminação linfática regional seja menos comum em comparação com outros subtipos de RMS.

Conceito-Chave Validado pelo Exame (ENARE 2024)

O reconhecimento da apresentação clássica do Sarcoma Botrioide é mandatório. Uma questão do ENARE 2024 (Q65) descreveu exatamente este cenário: uma criança com uma massa gelatinosa, semelhante a um "cacho de uvas", no intróito vaginal. Esta imagem mental deve estar firmemente associada ao diagnóstico de Sarcoma Botrioide.

Avaliação Diagnóstica

A suspeita clínica baseada na apresentação clássica deve ser confirmada por biópsia e seguida por um estadiamento completo para guiar o tratamento.

Confirmação Diagnóstica:

• Biópsia: A confirmação diagnóstica é feita por meio de biópsia incisional da massa. A excisão completa inicial (biópsia excisional) não é recomendada antes do estadiamento completo e da quimioterapia neoadjuvante, pois pode comprometer a cirurgia conservadora futura.
• Análise Histopatológica e Imuno-histoquímica: O material da biópsia é analisado para confirmar a morfologia e a linhagem rabdomioblástica. A imuno-histoquímica é crucial e demonstra positividade para marcadores musculares, como:
  • Desmina
  • Miogenina (Myf4)
  • MyoD1
  A miogenina e o MyoD1 são marcadores altamente específicos para a linhagem de músculo esquelético.

Estadiamento:

Após a confirmação diagnóstica, o estadiamento completo é essencial para avaliar a extensão da doença local e a presença de metástases a distância. O estadiamento do RMS é complexo e utiliza o sistema de estadiamento do Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group (IRSG) ou do Children's Oncology Group (COG), que considera o sítio do tumor, o tamanho, a invasão local, o status linfonodal e a presença de metástases.

O workup de estadiamento inclui:

• Imagem Local: A Ressonância Magnética (RM) da pelve é o exame de escolha para avaliar a extensão local do tumor, sua relação com estruturas adjacentes (bexiga, reto) e o envolvimento de linfonodos pélvicos. A RM oferece contraste superior de partes moles em comparação com a Tomografia Computadorizada (TC).
• Imagem para Metástases: A Tomografia Computadorizada (TC) de tórax, abdome e pelve é utilizada para rastrear metástases a distância. Os sítios mais comuns de metástases do RMS são os pulmões, linfonodos, ossos e medula óssea.
• Avaliação da Medula Óssea: Biópsia e aspirado de medula óssea (geralmente das cristas ilíacas posteriores) são realizados para descartar infiltração medular.
• PET-CT (Tomografia por Emissão de Pósitrons): Pode ser utilizado para complementar o estadiamento, identificando focos de doença metabolicamente ativa não visualizados em outros exames.

Tratamento & Manejo

O tratamento do Sarcoma Botrioide é um exemplo clássico de terapia multimodal, combinando quimioterapia, cirurgia e, ocasionalmente, radioterapia. O objetivo mudou de cirurgias radicais e mutilantes para abordagens conservadoras que visam preservar a função dos órgãos pélvicos (bexiga, vagina, útero) sem comprometer os resultados oncológicos.

A estratégia é estratificada de acordo com o grupo de risco do paciente (baseado no estadiamento).

Abordagem Terapêutica Padrão:

1. Quimioterapia Neoadjuvante (Indução): Quase todos os pacientes recebem quimioterapia sistêmica como tratamento inicial. O objetivo é reduzir o tamanho do tumor (downstaging), facilitar uma cirurgia menos radical e tratar micrometástases. O regime quimioterápico mais comum é o VAC:
   • Vincristina
   • Actinomicina D (Dactinomicina)
   • Ciclofosfamida
   Para doenças de maior risco, podem ser adicionados outros agentes como ifosfamida, etoposídeo ou doxorrubicina.
2. Reavaliação e Controle Local: Após vários ciclos de quimioterapia, a resposta do tumor é reavaliada com exames de imagem (RM de pelve). O controle local definitivo é então planejado.
   • Cirurgia Conservadora: Se houver boa resposta à quimioterapia, o objetivo é a excisão local ampla da lesão residual, preservando o útero, os ovários e a maior parte da vagina. Histerectomia e vaginectomia radical raramente são necessárias hoje em dia.
   • Radioterapia: A radioterapia (geralmente braquiterapia ou radioterapia de feixe externo) é reservada para casos de doença residual macroscópica após a cirurgia, margens cirúrgicas positivas ou para tumores inicialmente irressecáveis que não respondem adequadamente à quimioterapia. Seu uso na pelve de crianças pequenas é cuidadosamente ponderado devido aos efeitos colaterais a longo prazo.
3. Quimioterapia Adjuvante (Consolidação): A quimioterapia é continuada após o controle local para erradicar qualquer doença residual e completar o curso de tratamento planejado.

Armadilhas do ENARE

Questões mais antigas ou desatualizadas podem sugerir cirurgias radicais como a exenteração pélvica como tratamento primário. A abordagem moderna, que será cobrada no ENARE, é a preservação de órgãos. A sequência correta é: Biópsia para diagnóstico -> Quimioterapia neoadjuvante -> Cirurgia conservadora. A cirurgia radical é uma medida de exceção.

Complicações & Prognóstico

As complicações podem ser decorrentes do tumor ou de seu tratamento. O prognóstico melhorou drasticamente nas últimas décadas devido à abordagem multimodal.

Complicações:

• Relacionadas ao Tumor: Obstrução do trato urinário ou intestinal, infecção local, necrose e sangramento.
• Relacionadas ao Tratamento:
  • Quimioterapia: Mielossupressão (neutropenia, anemia, plaquetopenia), mucosite, náuseas/vômitos, toxicidade gonadal (risco de infertilidade, especialmente com agentes alquilantes como a ciclofosfamida), cistite hemorrágica (ciclofosfamida).
  • Cirurgia: Estenose vaginal, fístulas, disfunção sexual e urinária.
  • Radioterapia: Fibrose tecidual, disfunção ovariana, enterite/cistite actínica, e um risco aumentado de malignidades secundárias a longo prazo.

Prognóstico:

O prognóstico é geralmente favorável, especialmente para doenças localizadas. Fatores prognósticos importantes incluem:

• Estádio da Doença: A presença de metástases ao diagnóstico é o fator prognóstico mais adverso.
• Sítio do Tumor: Sítios como a vagina e a órbita (não botrioide) têm um prognóstico mais favorável em comparação com locais como a bexiga/próstata ou extremidades.
• Resposta à Quimioterapia: Uma boa resposta inicial à quimioterapia está associada a melhores desfechos.
• Ressecção Cirúrgica: A obtenção de margens cirúrgicas livres de tumor é crucial para o controle local.

Para o Sarcoma Botrioide vaginal localizado, as taxas de sobrevida em 5 anos podem ultrapassar 90% com a terapia multimodal moderna.

Populações Especiais

Como o Sarcoma Botrioide é uma malignidade exclusivamente pediátrica, todo o manejo é focado em uma "população especial". A ênfase principal, além da cura oncológica, é a qualidade de vida do sobrevivente a longo prazo.

Foco na Sobrevivência a Longo Prazo:

• Preservação da Fertilidade: A preservação do útero e dos ovários é um objetivo primário durante a cirurgia. A transposição ovariana (ooforopexia) pode ser considerada se a radioterapia pélvica for necessária, para mover os ovários para fora do campo de irradiação.
• Função Urinária e Sexual: As técnicas cirúrgicas visam preservar a função da bexiga e do esfíncter, bem como manter um canal vaginal funcional para o futuro. A reconstrução vaginal pode ser necessária em casos selecionados.
• Monitoramento de Efeitos Tardios: Sobreviventes de câncer pediátrico requerem acompanhamento multidisciplinar ao longo da vida para monitorar e manejar os efeitos tardios do tratamento, que podem incluir:
  • Disfunção endócrina (ex: falência ovariana prematura).
  • Problemas de crescimento e desenvolvimento.
  • Cardiotoxicidade (se antraciclinas foram usadas).
  • Nefrotoxicidade.
  • Malignidades secundárias (risco aumentado por quimio e radioterapia).
  • Impacto psicossocial e na saúde sexual.