Sangramento Uterino Anormal (SUA)

O Sangramento Uterino Anormal (SUA) é uma das queixas ginecológicas mais frequentes, impactando significativamente a qualidade de vida das mulheres. A abordagem do SUA exige um raciocínio clínico estruturado para diferenciar causas benignas de patologias potencialmente graves, como o câncer de endométrio. A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) estabeleceu uma nomenclatura e um sistema de classificação (PALM-COEIN) que se tornaram o padrão-ouro global, sendo de conhecimento obrigatório para as provas de residência.

Introdução & Epidemiologia

O Sangramento Uterino Anormal (SUA), ou Abnormal Uterine Bleeding (AUB) na literatura internacional, é definido como qualquer sangramento proveniente do corpo uterino que se desvia do padrão menstrual normal da mulher em termos de regularidade, volume, frequência ou duração. Esta definição abrange desde sangramentos de escape (spotting) até hemorragias agudas e graves.

A menstruação normal, ou sangramento uterino normal, possui os seguintes parâmetros, conforme estabelecido pela FIGO:

• Frequência: A cada 24 a 38 dias.
• Regularidade: Variação de ciclo para ciclo ≤ 7-9 dias.
• Duração: ≤ 8 dias.
• Volume: Perda sanguínea de 5 a 80 mL por ciclo, que subjetivamente não interfere nas atividades diárias da mulher.

O SUA representa cerca de um terço das consultas ginecológicas e afeta aproximadamente 10-30% das mulheres em idade reprodutiva, com picos de incidência na adolescência e na perimenopausa, períodos de maior instabilidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO).

Raciocínio Clínico

É fundamental diferenciar o sangramento uterino de outras fontes de sangramento do trato genital, como o colo do útero, a vagina, ou mesmo do trato urinário ou gastrointestinal. O primeiro passo na avaliação é confirmar a origem uterina do sangramento, o que é feito através de uma anamnese detalhada e do exame especular.

Fisiopatologia (Classificação PALM-COEIN)

A compreensão da etiologia do SUA foi revolucionada pelo sistema de classificação PALM-COEIN da FIGO. Este sistema organiza as causas em duas categorias principais: causas estruturais, que podem ser avaliadas por imagem ou histopatologia (PALM), e causas não estruturais (COEIN).

Um mesmo paciente pode ter múltiplas causas contribuindo para o SUA (ex: uma mulher com leiomiomas e disfunção ovulatória).

Causas Estruturais (PALM)

• P - Pólipo: Proliferações focais do endométrio, podendo ser sésseis ou pediculados. Podem ser endometriais ou endocervicais. Geralmente se manifestam como sangramento intermenstrual ou pós-coito (se prolapsados pelo colo).
• A - Adenomiose: Presença de glândulas e estroma endometriais no interior do miométrio. Clinicamente, caracteriza-se por um útero aumentado de volume de forma difusa ("globoso"), amolecido, dismenorreia secundária progressiva e sangramento menstrual aumentado (menorragia). Ao ultrassom, os achados clássicos incluem assimetria das paredes miometriais, cistos miometriais e o aspecto de "chuva em cortina" (venetian blind sign).
• L - Leiomioma: Neoplasias benignas de músculo liso do miométrio, extremamente comuns. A sua relação com o SUA depende da sua localização. A FIGO classifica os leiomiomas de 0 a 8:
  • Submucosos (os mais associados ao SUA): Tipo 0 (pediculado intracavitário), Tipo 1 (<50% intramural), Tipo 2 (≥50% intramural). Eles distorcem a cavidade endometrial, aumentam a área de superfície e dificultam a contração uterina.
  • Outros: Tipo 3 (intramural em contato com o endométrio), Tipo 4 (intramural), Tipo 5 (subseroso ≥50% intramural), Tipo 6 (subseroso <50% intramural), Tipo 7 (subseroso pediculado).
• M - Malignidade e Hiperplasia: Refere-se à hiperplasia endometrial (com ou sem atipias) e ao carcinoma de endométrio. É a causa mais importante a ser excluída, especialmente em mulheres na perimenopausa, pós-menopausa, ou em mulheres mais jovens com fatores de risco (obesidade, anovulação crônica como na SOP, nuliparidade, diabetes, uso de tamoxifeno, síndromes genéticas como a de Lynch).

Causas Não Estruturais (COEIN)

• C - Coagulopatia: Distúrbios sistêmicos da hemostasia podem se manifestar como sangramento menstrual aumentado. A Doença de von Willebrand é a mais comum. A suspeita deve surgir em pacientes com história de sangramento aumentado desde a menarca, sangramento excessivo após procedimentos dentários ou cirurgias, ou história familiar positiva.
• O - Disfunção Ovulatória: Causa extremamente comum de SUA, especialmente nos extremos da vida reprodutiva (adolescência e perimenopausa). A anovulação ou oligo-ovulação leva a uma produção contínua de estrogênio sem a oposição da progesterona. Isso resulta em uma proliferação endometrial excessiva e instável, que descama de forma irregular e imprevisível. Causas incluem a imaturidade do eixo HHO, Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP), doenças tireoidianas, hiperprolactinemia, estresse, e obesidade.
• E - Endometrial: Ocorre quando o SUA é primário do endométrio, na presença de ciclos ovulatórios regulares e ausência de outras causas. É um diagnóstico de exclusão. Acredita-se que seja devido a um desequilíbrio local nos mecanismos de hemostasia endometrial (ex: deficiência de vasoconstritores como a endotelina-1 ou excesso de vasodilatadores).
• I - Iatrogênico: Sangramento causado por intervenções médicas. Exemplos incluem:
  • Dispositivos intrauterinos (DIU de cobre pode aumentar o volume; DIU hormonal pode causar sangramento irregular inicial).
  • Terapia hormonal (contraceptivos, terapia de reposição hormonal).
  • Medicamentos que afetam a coagulação (anticoagulantes, AINEs).
  • Medicamentos que interferem no metabolismo de estrogênios ou na dopamina (antipsicóticos, antidepressivos).
• N - Não classificado: Categoria para causas raras ou mal definidas, como malformações arteriovenosas uterinas, endometrite crônica ou istmocele (defeito na cicatriz de cesariana).

Referência Rápida: Sistema de Classificação PALM-COEIN

Categoria	Componente	Descrição
PALM (Estrutural)	Pólipo	Crescimento endometrial/endocervical focal.
	Adenomiose	Tecido endometrial no miométrio.
	Leiomioma	Tumor benigno de músculo liso (mioma), especialmente submucoso.
	Malignidade/Hiperplasia	Hiperplasia ou carcinoma endometrial.
COEIN (Não Estrutural)	Coagulopatia	Distúrbios sistêmicos da hemostasia (ex: Doença de von Willebrand).
	Disfunção Ovulatória	Anovulação ou oligo-ovulação (ex: SOP, perimenopausa).
	Endometrial	Disfunção hemostática local do endométrio.
	Iatrogênico	Causado por intervenção médica (ex: DIU, hormônios).
	Não classificado	Causas raras (ex: MAV uterina).

Apresentação Clínica & Exame Físico

Anamnese Detalhada

A história clínica é a ferramenta mais poderosa na avaliação do SUA. É crucial caracterizar o padrão de sangramento:

• Quantificação do Volume: Embora subjetivo, é essencial. Perguntar sobre:
  • Número de absorventes ou tampões usados por dia, e o grau de saturação.
  • Necessidade de troca durante a noite.
  • Presença de coágulos maiores que uma moeda de 1 real (~2.5 cm).
  • Impacto nas atividades diárias (absenteísmo no trabalho/escola).
• Duração e Frequência: Duração do sangramento (dias) e intervalo entre os episódios (frequência). Sangramento intermenstrual, pós-coito ou pós-menopausa devem ser ativamente investigados.
• Sintomas Associados:
  • Dor: Dismenorreia (sugere adenomiose, miomas), dor pélvica crônica.
  • Sintomas Compressivos: Sensação de peso pélvico, aumento da frequência urinária (sugere miomas volumosos).
  • Sintomas de Anemia: Fadiga, dispneia aos esforços, tontura.
  • Sintomas Sistêmicos: Galactorreia (hiperprolactinemia), intolerância ao calor/frio (tireoidopatias), hirsutismo e acne (hiperandrogenismo/SOP).
• História Médica e Ginecológica: Incluir idade da menarca, história obstétrica, uso de medicamentos, métodos contraceptivos e história familiar de câncer ou coagulopatias.

Exame Físico

O exame físico busca confirmar a origem do sangramento e identificar anormalidades estruturais.

1. Exame Geral: Avaliar sinais vitais (hipotensão, taquicardia em sangramento agudo), palidez cutâneo-mucosa (anemia), equimoses (coagulopatia), e características de doenças sistêmicas (ex: tireoide palpável, estigmas de hiperandrogenismo).
2. Exame Abdominal: Palpar o abdome em busca de massas (grandes miomas podem ser palpáveis).
3. Exame Ginecológico:
   • Exame Especular: Essencial para visualizar o colo uterino e as paredes vaginais. Permite identificar a origem do sangramento e a presença de lesões cervicais (pólipos, ectopia friável, lesões suspeitas de câncer), lacerações vaginais ou tumores. A coleta de citologia oncótica (Papanicolau) deve ser realizada se indicada pelos protocolos de rastreamento.
   • Toque Bimanual: Avalia o tamanho, contorno, consistência e mobilidade do útero, bem como a presença de massas anexiais.
     • Útero aumentado e irregular: Sugere leiomiomas.
     • Útero aumentado de forma difusa (globoso) e amolecido: Sugere adenomiose.
     • Dor à mobilização do colo e útero: Pode indicar Doença Inflamatória Pélvica (DIP).

Avaliação Diagnóstica

A investigação é guiada pela história clínica e pelo exame físico, seguindo uma abordagem escalonada.

Exames Laboratoriais Iniciais

• Teste de Gravidez (β-hCG): Obrigatório e o primeiro exame a ser solicitado em toda mulher em idade reprodutiva com SUA. Complicações da gestação (ameaça de aborto, gestação ectópica, doença trofoblástica) são causas importantes de sangramento.
• Hemograma Completo (CBC): Para avaliar o grau de anemia e a contagem de plaquetas.
• TSH (Hormônio Tireoestimulante): O hipo e o hipertireoidismo são causas comuns de disfunção ovulatória.
• Estudos de Coagulação: Indicados se houver suspeita clínica de coagulopatia (ex: tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, dosagem de Fator de von Willebrand).

Avaliação por Imagem

• Ultrassonografia Transvaginal (USTV): É o método de imagem de primeira linha para avaliar as causas estruturais (PALM). Permite medir a espessura endometrial, identificar pólipos, leiomiomas (mapeando sua localização e tamanho) e sinais sugestivos de adenomiose.
• Histerossonografia: Consiste na infusão de solução salina na cavidade uterina durante a USTV. É excelente para delinear lesões intracavitárias, como pólipos e miomas submucosos, diferenciando-os de um espessamento endometrial difuso.

Amostragem Endometrial (Biópsia)

A biópsia de endométrio é mandatória para excluir hiperplasia ou malignidade em grupos de risco. As indicações são um tópico de alta relevância para provas.

Indicações Mandatórias para Biópsia Endometrial:

• Toda mulher com idade > 45 anos e SUA.
• Mulheres com idade < 45 anos com fatores de risco para câncer de endométrio:
  • Obesidade (IMC > 30 kg/m²)
  • Anovulação crônica (SOP)
  • História de uso de estrogênio sem oposição de progestagênio
  • Uso de Tamoxifeno
  • História familiar de câncer de cólon não polipoide hereditário (Síndrome de Lynch) ou outros cânceres relacionados.
• Falha no tratamento clínico do SUA.
• Sangramento persistente ou recorrente.
• Achado ultrassonográfico de espessamento endometrial suspeito (ver seção "Populações Especiais").

Métodos de Amostragem:

• Biópsia por aspiração (Pipelle): Procedimento ambulatorial, rápido e com boa acurácia para detectar câncer de endométrio.
• Histeroscopia com biópsia dirigida e/ou Dilatação e Curetagem (D&C): Considerado o padrão-ouro. A histeroscopia permite a visualização direta da cavidade, identificando lesões focais e permitindo a biópsia sob visão direta. A D&C, quando realizada às cegas, pode não detectar lesões focais.

Armadilhas do ENARE

Uma questão clássica apresenta uma mulher de 50 anos (perimenopausa) com ciclos irregulares e aumento do fluxo. A tendência é atribuir o quadro à disfunção ovulatória (SUA-O). No entanto, devido à idade, a investigação de malignidade (SUA-M) é obrigatória. A resposta correta envolverá a indicação de ultrassonografia transvaginal e, crucialmente, a biópsia de endométrio.

Tratamento e Manejo

O tratamento é direcionado à etiologia específica (PALM-COEIN), à gravidade do sangramento, ao desejo reprodutivo da paciente e à sua estabilidade hemodinâmica.

Manejo do Sangramento Uterino Anormal Agudo e Grave

Em pacientes com hemorragia intensa e instabilidade hemodinâmica, a prioridade é a estabilização (ABC), seguida de medidas para cessar o sangramento.

1. Estabilização Hemodinâmica: Acesso venoso calibroso, reposição volêmica com cristaloides e, se necessário, transfusão de hemoderivados.
2. Tratamento Hormonal Agudo (em pacientes estáveis):
   • Estrogênios Conjugados Equinos: 25 mg IV a cada 4-6 horas por 24h. Promovem rápida proliferação e estabilização do endométrio.
   • Contraceptivos Orais Combinados (COCs) em altas doses: Esquemas com pílulas contendo 30-35 mcg de etinilestradiol, 1 comprimido 3 a 4 vezes ao dia, com desmame progressivo.
3. Agentes Não Hormonais:
   • Ácido Tranexâmico: Um antifibrinolítico que estabiliza os coágulos de fibrina no endométrio. Dose de 1g (ou 1300 mg) VO 3 vezes ao dia por até 5 dias. É muito eficaz e não hormonal.
4. Tratamento Cirúrgico de Urgência:
   • Dilatação e Curetagem (D&C): Pode ser tanto diagnóstica quanto terapêutica, removendo o tecido endometrial instável e controlando o sangramento agudo. O efeito é temporário.
   • Histeroscopia: Permite a ressecção de pólipos ou miomas submucosos que possam ser a causa do sangramento.
   • Histerectomia: Tratamento definitivo, reservado para casos refratários em que outras medidas falharam e a paciente não tem desejo reprodutivo.

Manejo do Sangramento Uterino Anormal Crônico

O tratamento é direcionado à causa base identificada pelo sistema PALM-COEIN.

• SUA-P (Pólipo): O tratamento é a polipectomia por via histeroscópica. Este é o tratamento de escolha, pois permite a remoção completa da lesão sob visão direta e o envio do material para análise histopatológica. (Conceito-Chave ENARE_2022_Q71)
• SUA-A (Adenomiose):
  • Clínico: DIU liberador de levonorgestrel (LNG-IUS) é a primeira linha, por sua alta eficácia em reduzir o sangramento e a dismenorreia. Outras opções incluem COCs de uso contínuo e progestagênios.
  • Cirúrgico: A histerectomia é o tratamento definitivo.
• SUA-L (Leiomioma):
  • Clínico: O tratamento visa controlar os sintomas. Opções incluem LNG-IUS (eficaz para miomas que não distorcem significativamente a cavidade), ácido tranexâmico, AINEs, COCs. Análogos do GnRH podem ser usados para reduzir o tamanho dos miomas no pré-operatório.
  • Cirúrgico: Miomectomia (preserva o útero e a fertilidade) ou histerectomia (definitivo). A embolização da artéria uterina é uma alternativa.
• SUA-M (Malignidade/Hiperplasia):
  • Hiperplasia sem atipia: Tratamento com progestagênios (cíclico ou contínuo, como o LNG-IUS) com seguimento por biópsia.
  • Hiperplasia com atipia ou Câncer: O tratamento padrão é a histerectomia total abdominal ou laparoscópica com salpingo-ooforectomia bilateral.
• SUA-O (Disfunção Ovulatória): O objetivo é regularizar os ciclos e proteger o endométrio da estimulação estrogênica sem oposição.
  • Contraceptivos hormonais combinados (COCs) ou progestagênios cíclicos são a base do tratamento.
  • O LNG-IUS também é uma excelente opção.
  • Se a paciente desejar engravidar, a indução da ovulação está indicada.
• SUA-C (Coagulopatia): Manejo multidisciplinar com hematologista. Além do tratamento da doença de base, pode-se usar ácido tranexâmico, COCs ou LNG-IUS.
• SUA-E (Endometrial): O tratamento é empírico, com opções como ácido tranexâmico, AINEs, COCs e LNG-IUS.

Complicações & Prognóstico

As complicações do SUA variam de acordo com a etiologia e a gravidade do sangramento.

• Anemia por Deficiência de Ferro: É a complicação mais comum do SUA crônico. Pode levar a sintomas como fadiga, diminuição da capacidade de trabalho, dispneia e necessidade de suplementação de ferro ou, em casos graves, transfusão sanguínea.
• Impacto na Qualidade de Vida: O sangramento imprevisível e intenso pode causar constrangimento, ansiedade e limitar as atividades sociais, profissionais e sexuais.
• Risco de Malignidade Não Diagnosticada: A complicação mais grave é a falha em diagnosticar uma hiperplasia com atipias ou um carcinoma de endométrio, o que piora drasticamente o prognóstico. Uma investigação adequada é crucial.

O prognóstico é geralmente excelente para as causas benignas quando tratadas adequadamente. Para as causas malignas, o prognóstico depende do estadiamento da doença no momento do diagnóstico.

Populações Especiais

Adolescentes

Na adolescência, a causa predominante de SUA é a disfunção ovulatória (SUA-O) devido à imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano nos primeiros anos após a menarca. Os ciclos anovulatórios são comuns, levando a sangramentos irregulares e, por vezes, intensos.

• Investigação: Além de descartar gestação, é crucial investigar coagulopatias (SUA-C), pois a menarca pode ser a primeira vez que um distúrbio hemorrágico se manifesta clinicamente.
• Tratamento: Geralmente conservador, com AINEs, ácido tranexâmico ou terapia hormonal com contraceptivos combinados de baixa dose para regularizar os ciclos. A educação e a tranquilização da paciente e de seus familiares são fundamentais.

Mulheres na Pós-Menopausa

Nesta população, a regra de ouro é: qualquer sangramento uterino na pós-menopausa é considerado câncer de endométrio até que se prove o contrário.

• Causas: A causa mais comum de sangramento pós-menopausa é a atrofia endometrial/vaginal. No entanto, o câncer de endométrio ocorre em cerca de 10% dos casos e deve ser a primeira preocupação. Outras causas incluem pólipos, miomas e uso de terapia hormonal.
• Investigação:
  1. Ultrassonografia Transvaginal (USTV): É o primeiro passo. O ponto de corte para a espessura endometrial é crucial:
     • Espessura endometrial ≤ 4 mm: O risco de câncer de endométrio é muito baixo (<1%). Se o sangramento for um episódio único e a espessura for ≤ 4 mm, a conduta pode ser expectante.
     • Espessura endometrial > 4 mm: A investigação com amostragem endometrial é mandatória.
  2. Amostragem Endometrial: Histeroscopia com biópsia ou biópsia por aspiração (Pipelle).

Raciocínio Clínico

Por que o ponto de corte de 4 mm é tão importante? Em uma mulher na pós-menopausa, sem estímulo hormonal, o endométrio deve ser fino e atrófico. Um endométrio espessado (>4 mm) indica que há proliferação celular, que pode ser benigna (pólipo), pré-maligna (hiperplasia) ou maligna (câncer). Portanto, qualquer espessamento acima deste limiar exige uma investigação histopatológica para excluir malignidade.