Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)

A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é uma das condições endócrino-metabólicas mais complexas e prevalentes que afetam as mulheres em idade reprodutiva. Sua apresentação heterogênea, que abrange desde irregularidades menstruais e infertilidade até manifestações dermatológicas e distúrbios metabólicos graves, torna seu diagnóstico e manejo um desafio clínico constante e um tópico de alta frequência em exames de residência como o ENARE.

Introdução & Epidemiologia

A SOP é definida como a endocrinopatia mais comum em mulheres em idade reprodutiva. Trata-se de uma desordem complexa e heterogênea, caracterizada por um excesso de androgênios e disfunção ovulatória, frequentemente associada a comorbidades metabólicas.

Prevalência e Incidência

A prevalência da SOP varia significativamente dependendo dos critérios diagnósticos utilizados (Rotterdam, NIH, ou AE-PCOS Society), mas estima-se que afete entre 6% a 21% da população feminina em idade fértil. Essa ampla variação reflete não apenas os diferentes critérios, mas também as diferenças étnicas e geográficas. A incidência é difícil de determinar, pois muitas mulheres permanecem não diagnosticadas por anos, especialmente aquelas com fenótipos mais leves.

Fatores de Risco

A etiologia da SOP é multifatorial, envolvendo uma complexa interação entre predisposição genética e fatores ambientais/estilo de vida.

• Predisposição Genética: Existe uma forte agregação familiar. Mulheres com uma parente de primeiro grau (mãe ou irmã) com SOP têm um risco aumentado de até 50% de desenvolver a síndrome. Diversos genes candidatos foram associados à SOP, envolvidos na esteroidogênese, ação da insulina e inflamação crônica, mas nenhum gene único foi identificado como causador.
• Fatores de Estilo de Vida e Ambientais:
  • Obesidade: Cerca de 50-80% das mulheres com SOP apresentam sobrepeso ou obesidade. A obesidade, especialmente a central (visceral), exacerba a resistência à insulina e o hiperandrogenismo, piorando todas as manifestações da síndrome.
  • Resistência à Insulina: Embora seja um componente central da fisiopatologia, também pode ser considerada um fator de risco que se perpetua. Dietas ricas em carboidratos simples e sedentarismo agravam a resistência insulínica.
  • Fatores Intrauterinos: A exposição a excesso de androgênios durante a vida fetal (e.g., em filhas de mães com SOP) pode programar o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano para desenvolver a síndrome mais tarde na vida.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da SOP é um ciclo vicioso interconectado por três pilares fundamentais: resistência à insulina com hiperinsulinemia compensatória, disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO) e hiperandrogenismo (ovariano e adrenal).

Papel Central da Resistência à Insulina e Hiperinsulinemia

A resistência à insulina (RI) é a incapacidade dos tecidos periféricos (músculo, fígado, tecido adiposo) de responder adequadamente à insulina. Para manter a euglicemia, o pâncreas compensa produzindo mais insulina, resultando em hiperinsulinemia. Na SOP, ocorre uma "resistência à insulina seletiva":

• Tecidos Clássicos (Músculo/Fígado): São resistentes à ação metabólica da insulina (captação de glicose).
• Ovários (Células da Teca): Permanecem sensíveis, ou até hipersensíveis, à insulina. A insulina, agindo sinergicamente com o LH, estimula potentemente as células da teca a produzir androgênios (principalmente androstenediona e testosterona).
• Fígado: A hiperinsulinemia suprime a produção hepática da Globulina Ligadora de Hormônios Sexuais (SHBG). Com menos SHBG disponível, a fração de testosterona livre e biologicamente ativa na circulação aumenta, exacerbando os sinais clínicos de hiperandrogenismo.

Raciocínio Clínico

Por que uma paciente com SOP e obesidade melhora tanto com a perda de peso? A perda de peso, especialmente de gordura visceral, melhora a sensibilidade à insulina. Isso reduz a hiperinsulinemia compensatória, o que leva a uma menor estimulação das células da teca ovarianas e a um aumento da produção de SHBG pelo fígado. O resultado é uma redução tanto na produção quanto na biodisponibilidade de androgênios, quebrando o ciclo vicioso da doença e podendo até restaurar a ovulação.

Disfunção do Eixo Hipotálamo-Hipófise-Ovariano (HHO)

Na SOP, o gerador de pulsos de GnRH no hipotálamo torna-se desregulado, aumentando sua frequência de pulsos. Essa pulsatilidade rápida e de baixa amplitude favorece a produção de Hormônio Luteinizante (LH) pela hipófise em detrimento do Hormônio Folículo-Estimulante (FSH).

• Aumento da Relação LH/FSH: O resultado é uma relação LH/FSH classicamente descrita como elevada (>2 ou 3), embora este não seja um critério diagnóstico obrigatório, pois não está presente em todas as pacientes.
• Efeito do LH Elevado: O LH cronicamente elevado estimula as células da teca ovarianas, que já estão sensibilizadas pela hiperinsulinemia, a produzir excesso de androgênios.
• Efeito do FSH Relativamente Baixo: O nível de FSH, embora não seja suprimido, é insuficiente para promover a maturação folicular completa e a seleção de um folículo dominante. Os folículos iniciam seu desenvolvimento, mas sofrem uma "parada" no estágio antral, acumulando-se na periferia do ovário e criando o aspecto ultrassonográfico de "ovários policísticos".

Hiperandrogenismo Ovariano e Adrenal

O excesso de androgênios é a marca registrada da SOP.

• Origem Ovariana (Principal): Como descrito acima, a coestimulação pelo LH e pela insulina nas células da teca leva a uma superprodução de testosterona e androstenediona.
• Origem Adrenal: Em cerca de 20-30% das pacientes com SOP, há também uma hiperprodução de androgênios adrenais, como o sulfato de deidroepiandrosterona (SDHEA). Acredita-se que a hiperinsulinemia também possa desempenhar um papel na desregulação da esteroidogênese adrenal.

Os androgênios em excesso são convertidos perifericamente (no tecido adiposo) em estrona pela enzima aromatase. A estrona cronicamente elevada, sem a oposição cíclica da progesterona (que só é produzida após a ovulação), fornece um feedback positivo anormal no nível hipotalâmico, perpetuando a alta frequência de pulsos de GnRH e fechando o ciclo fisiopatológico.

Apresentação Clínica & Exame Físico

A apresentação clínica da SOP é classicamente descrita por uma tríade de disfunção menstrual, hiperandrogenismo e distúrbios metabólicos. No entanto, a heterogeneidade da síndrome significa que nem todas as pacientes apresentarão todos os componentes.

Disfunção Menstrual

É o sintoma mais comum e frequentemente o que leva a paciente a procurar atendimento médico. Resulta diretamente da anovulação crônica.

• Oligomenorreia: Definida como menos de 8 ciclos menstruais por ano ou ciclos com duração superior a 35 dias. É a apresentação mais clássica.
• Amenorreia: Ausência de menstruação por 3 ou mais ciclos consecutivos (ou 6 meses).
• Sangramento Uterino Anormal (SUA): Algumas pacientes podem apresentar sangramentos irregulares e imprevisíveis devido ao crescimento endometrial instável estimulado por estrogênio sem oposição da progesterona.

Hiperandrogenismo Clínico

São as manifestações visíveis do excesso de androgênios.

• Hirsutismo: É o sinal mais comum. Consiste no crescimento de pelos terminais (grossos e escuros) em áreas andrógeno-dependentes, como face (buço, queixo), tórax, linha alba, dorso e face interna das coxas. A avaliação objetiva é feita pela escala de Ferriman-Gallwey, onde uma pontuação ≥ 8 é geralmente considerada indicativa de hirsutismo.
• Acne: Particularmente a acne persistente após a adolescência, ou a acne inflamatória e cística localizada na mandíbula e pescoço ("distribuição em U").
• Alopecia Androgenética: Perda de cabelo com padrão masculino, caracterizada pelo afinamento dos fios e rarefação na coroa e região frontoparietal, com preservação da linha de implantação frontal.

Distúrbios Metabólicos

As manifestações metabólicas são intrínsecas à síndrome e contribuem para as comorbidades a longo prazo.

• Obesidade Central: Acúmulo de gordura na região abdominal (relação cintura-quadril elevada). É um forte preditor de resistência à insulina e risco cardiovascular.
• Acanthosis Nigricans: É um marcador cutâneo de resistência à insulina e hiperinsulinemia. Caracteriza-se por placas hiperpigmentadas, espessas e aveludadas, localizadas tipicamente em áreas de dobras, como pescoço, axilas, região inframamária e virilha.

Armadilhas do ENARE

Uma questão pode apresentar uma paciente com hirsutismo de início súbito, progressão rápida e sinais de virilização (clitoromegalia, engrossamento da voz, aumento da massa muscular). Este quadro NÃO é típico de SOP. A principal suspeita deve ser um tumor produtor de androgênios (ovariano ou adrenal). A SOP tem um início peripuberal e uma progressão lenta e gradual.

Avaliação Diagnóstica

O diagnóstico da SOP é de exclusão. É fundamental descartar outras condições que mimetizam seu quadro clínico. Os critérios mais utilizados mundialmente são os Critérios de Rotterdam (2003).

Critérios de Rotterdam

O diagnóstico requer a presença de pelo menos 2 dos 3 critérios a seguir, após a exclusão de outras etiologias:

1. Oligo e/ou Anovulação: Manifestada clinicamente por oligomenorreia ou amenorreia.
2. Sinais Clínicos e/ou Bioquímicos de Hiperandrogenismo:
   • Clínicos: Hirsutismo, acne ou alopecia androgenética.
   • Bioquímicos: Elevação dos níveis de testosterona total ou livre, ou outros androgênios como androstenediona ou SDHEA. O índice de androgênio livre (IAL = Testosterona Total / SHBG x 100) é um marcador sensível.
3. Ovários Policísticos à Ultrassonografia (USG): Definido pela presença de ≥12 folículos medindo entre 2-9 mm de diâmetro em cada ovário e/ou volume ovariano aumentado (>10 cm³). A presença de apenas um ovário com estes critérios é suficiente. O achado clássico é o de folículos distribuídos na periferia do estroma, conhecido como "colar de pérolas".

Conceito-Chave Validado pelo Exame: ENARE 2024 Q63

A questão ENARE_2024_Q63 reforça um ponto crucial: o diagnóstico da SOP é eminentemente clínico. Uma paciente jovem com sobrepeso/obesidade, irregularidade menstrual (oligomenorreia) e sinais clínicos de hiperandrogenismo (acne, acanthosis nigricans) já preenche dois dos três critérios de Rotterdam (oligoanovulação e hiperandrogenismo clínico). Nesses casos, o diagnóstico pode ser firmado clinicamente, e a ultrassonografia ou dosagens hormonais servem mais para confirmar e avaliar o fenótipo do que para estabelecer o diagnóstico inicial. A prova valoriza o raciocínio clínico direto a partir da anamnese e do exame físico.

Avaliação Laboratorial Essencial (Exclusão e Avaliação Metabólica)

A avaliação laboratorial tem dois objetivos principais: excluir outras causas de hiperandrogenismo e irregularidade menstrual, e avaliar o status metabólico da paciente.

Exame	Objetivo Principal	Achado na SOP vs. Diagnóstico Diferencial
TSH (Hormônio Tireoestimulante)	Excluir hipotireoidismo	TSH elevado sugere hipotireoidismo, que pode causar irregularidade menstrual. Na SOP, o TSH é normal.
Prolactina	Excluir hiperprolactinemia/prolactinoma	Prolactina elevada sugere hiperprolactinemia. Na SOP, a prolactina é tipicamente normal (pode estar discretamente elevada em algumas pacientes).
17-Hidroxiprogesterona (17-OHP)	Excluir a forma não clássica de Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC-NC)	Coletada na fase folicular (3º-5º dia do ciclo). Níveis >200 ng/dL são suspeitos e requerem teste de estímulo com ACTH. Na SOP, a 17-OHP é normal.
Teste de Tolerância Oral à Glicose (TTOG 75g)	Avaliar resistência à insulina, intolerância à glicose e Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)	É o padrão-ouro para avaliação do metabolismo da glicose. Muitas pacientes com SOP apresentarão intolerância à glicose ou DM2 franco.
Perfil Lipídico	Avaliar dislipidemia	O perfil clássico na SOP é a dislipidemia aterogênica: triglicerídeos elevados, HDL baixo e partículas de LDL pequenas e densas.

Tratamento e Manejo

O tratamento da SOP é individualizado, focado nos objetivos da paciente (regulação do ciclo, tratamento do hiperandrogenismo, desejo de gestação, prevenção de comorbidades) e não na "cura" da síndrome.

1. Modificação do Estilo de Vida (Primeira Linha para Todas as Pacientes)

É a base do tratamento. Uma perda de peso de apenas 5-10% do peso corporal pode ser suficiente para melhorar a sensibilidade à insulina, reduzir os níveis de androgênios, restaurar a ovulação e regularizar os ciclos menstruais.

• Dieta: Dietas com restrição calórica, baixo índice glicêmico e ricas em fibras são recomendadas. Não há um tipo de dieta superior a outro, o importante é a adesão e a perda de peso sustentada.
• Exercício Físico: Mínimo de 150 minutos de atividade aeróbica de intensidade moderada por semana, combinada com exercícios de resistência (musculação) duas vezes por semana.

2. Abordagens Farmacológicas (Adaptadas aos Objetivos)

Para Pacientes que NÃO Desejam Engravidar (Foco: Regulação Menstrual e Hiperandrogenismo)

• Contraceptivos Orais Combinados (COCs): São a primeira linha farmacológica.
  • Mecanismo de Ação: O componente estrogênico (etinilestradiol) aumenta a produção de SHBG, reduzindo a testosterona livre. O componente progestagênico suprime a secreção de LH, diminuindo a produção ovariana de androgênios, e protege o endométrio.
  • Escolha da Progesterona: Progestinas com baixa atividade androgênica ou com atividade anti-androgênica são preferíveis (ex: drospirenona, acetato de ciproterona).
• Antiandrogênios: Usados em casos de hirsutismo moderado a grave que não respondem adequadamente aos COCs após 6 meses.
  • Espironolactona: Antagonista do receptor de aldosterona com propriedades antiandrogênicas. Dose: 50-200 mg/dia. Atenção: É teratogênica, devendo ser usada com um método contraceptivo eficaz.
  • Acetato de Ciproterona: Progestágeno potente com forte ação antiandrogênica.
  • Finasterida: Inibidor da 5-alfa-redutase, impede a conversão de testosterona em di-hidrotestosterona (DHT).

Para Pacientes com Foco no Componente Metabólico

• Metformina: Um sensibilizador de insulina.
  • Mecanismo de Ação: Reduz a produção hepática de glicose e melhora a captação de glicose periférica. Pode ajudar na perda de peso, regularizar os ciclos e reduzir os níveis de androgênios, embora com efeito inferior aos COCs para esses fins.
  • Indicações: Principalmente para pacientes com DM2 ou intolerância à glicose. Pode ser considerada em pacientes com SOP e sobrepeso que não toleram ou têm contraindicações aos COCs.
  • Dose: Iniciar com 500 mg/dia e titular até 1500-2000 mg/dia, conforme tolerância gastrointestinal.

Para Pacientes que Desejam Engravidar (Foco: Indução da Ovulação)

• Letrozol: Primeira linha atual.
  • Mecanismo de Ação: Inibidor da aromatase. Bloqueia a conversão de androgênios em estrogênios, diminuindo o feedback negativo do estrogênio no eixo HHO. Isso leva a um aumento na secreção de FSH pela hipófise, que estimula o crescimento folicular.
  • Vantagens sobre o Clomifeno: Maiores taxas de nascidos vivos, menor risco de gestação múltipla e menor efeito antiestrogênico no endométrio.
• Citrato de Clomifeno: Segunda opção (anteriormente, primeira linha).
  • Mecanismo de Ação: Modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERM). Atua como um antiestrogênico no hipotálamo, bloqueando o feedback negativo e aumentando a liberação de GnRH, LH e FSH.

Complicações e Prognóstico

A SOP é uma condição crônica com implicações para a saúde ao longo de toda a vida, muito além das questões reprodutivas.

Complicação	Mecanismo Fisiopatológico
Infertilidade	Principalmente devido à anovulação crônica.
Hiperplasia e Câncer de Endométrio	A anovulação leva a uma exposição crônica do endométrio ao estrogênio (principalmente estrona) sem a oposição cíclica da progesterona. Isso causa proliferação endometrial descontrolada.
Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2)	Risco aumentado em 3 a 7 vezes. Resulta diretamente da resistência à insulina e da progressão da intolerância à glicose.
Síndrome Metabólica	Prevalência muito alta. Definida pela presença de obesidade central, dislipidemia, hipertensão e hiperglicemia.
Doença Cardiovascular	Risco aumentado devido à combinação de dislipidemia aterogênica, hipertensão, inflamação crônica de baixo grau e disfunção endotelial.
Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA)	Fortemente associada à resistência à insulina e à obesidade central. Pode progredir para esteato-hepatite (NASH) e cirrose.
Transtornos Psicológicos	Maior prevalência de ansiedade, depressão e transtornos alimentares, relacionados às preocupações com imagem corporal (hirsutismo, acne, peso) e infertilidade.

Populações Especiais

Adolescentes

O diagnóstico de SOP em adolescentes é particularmente desafiador, pois características como ciclos menstruais irregulares, acne e morfologia ovariana policística na USG podem ser fisiológicas nos primeiros anos após a menarca.

• Desafios Diagnósticos: A irregularidade menstrual é normal nos primeiros 2-3 anos ginecológicos. A acne é comum na puberdade. A USG não é recomendada rotineiramente para diagnóstico nesta faixa etária.
• Critérios Diagnósticos Mais Rígidos: O diagnóstico requer a presença inequívoca de hiperandrogenismo (hirsutismo moderado a grave ou hiperandrogenemia persistente e significativa) associado à disfunção ovulatória persistente (além dos 2-3 anos esperados de imaturidade do eixo HHO).

Gestantes

Mulheres com SOP que engravidam necessitam de um acompanhamento pré-natal de maior risco.

• Riscos Aumentados:
  • Diabetes Gestacional (DMG): Risco 3 a 4 vezes maior, devido à resistência à insulina pré-existente.
  • Pré-eclâmpsia e Hipertensão Gestacional: Risco aumentado, possivelmente relacionado à disfunção endotelial e inflamação.
  • Parto Prematuro: Risco discretamente elevado.
  • Abortamento Espontâneo: A associação é controversa, mas pode haver um risco aumentado no primeiro trimestre.
• Manejo: Rastreamento precoce para DMG (com TTOG no primeiro trimestre e repetido entre 24-28 semanas), monitoramento rigoroso da pressão arterial e vigilância do crescimento fetal. O uso de metformina durante a gestação é controverso, mas pode ser considerado em casos selecionados para reduzir o risco de DMG.