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Medicina UFPR
CLXIV
Introdução & Epidemiologia
A pré-eclâmpsia é uma das síndromes hipertensivas da gestação e representa uma das principais causas de morbimortalidade materna e perinatal em todo o mundo, sendo um tema de altíssima frequência no ENARE. É classicamente definida como uma desordem multissistêmica, de causa ainda não totalmente elucidada, caracterizada pelo surgimento de hipertensão arterial após a 20ª semana de gestação em uma mulher previamente normotensa, associada à proteinúria ou, na ausência desta, a sinais de disfunção de órgãos-alvo.
Definição e Classificação
Os critérios diagnósticos para pré-eclâmpsia são:
- Hipertensão Arterial: Pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg, em duas ocasiões com pelo menos 4 horas de intervalo, após 20 semanas de gestação em uma mulher com pressão arterial previamente normal.
- E um dos seguintes:
- Proteinúria: ≥ 300 mg em urina de 24 horas, ou uma relação proteína/creatinina (RPC) ≥ 0,3, ou 1+ (30 mg/dL) em fita reagente (urina tipo I), sendo este último o método menos acurado.
- Na ausência de proteinúria, a presença de hipertensão de início recente com qualquer um dos seguintes sinais de gravidade (disfunção de órgão-alvo):
- Trombocitopenia (plaquetas < 100.000/mm³).
- Insuficiência renal (creatinina sérica > 1,1 mg/dL ou duplicação da creatinina basal na ausência de outra doença renal).
- Função hepática alterada (elevação das transaminases ao dobro do limite superior da normalidade).
- Edema pulmonar.
- Sintomas cerebrais (cefaleia nova e persistente, que não responde à analgesia usual) ou visuais (escotomas, fosfenas, visão turva).
A pré-eclâmpsia é classificada em duas categorias principais, o que guia diretamente a conduta terapêutica:
- Pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade: Paciente preenche os critérios de hipertensão e proteinúria, mas não apresenta nenhum dos sinais de gravidade listados abaixo.
- Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade: Presença de hipertensão gestacional associada a um ou mais dos seguintes critérios:
- Hipertensão grave: PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg.
- Trombocitopenia (< 100.000/mm³).
- Disfunção hepática (dor em hipocôndrio direito ou epigástrica que não responde à medicação, ou transaminases elevadas > 2x o limite superior).
- Insuficiência renal progressiva (Creatinina > 1,1 mg/dL).
- Edema agudo de pulmão.
- Distúrbios visuais ou cerebrais de início recente (cefaleia, escotomas).
Raciocínio Clínico
A mudança na definição, que agora inclui disfunção de órgãos-alvo mesmo sem proteinúria, é crucial. Ela reflete o entendimento de que a pré-eclâmpsia é uma doença sistêmica de disfunção endotelial. A proteinúria é apenas a manifestação renal dessa disfunção (endoteliose glomerular), mas a doença pode se manifestar primeiro no fígado, no sistema hematológico ou no SNC. Esperar pela proteinúria para diagnosticar um caso grave pode atrasar intervenções que salvam vidas.
Incidência e Fatores de Risco
A pré-eclâmpsia complica de 2% a 8% das gestações em todo o mundo. A identificação dos fatores de risco é fundamental para o rastreamento e a profilaxia com AAS em populações selecionadas.
| Fator de Risco | Mecanismo Sugerido | Nível de Risco |
|---|---|---|
| História prévia de pré-eclâmpsia | Predisposição genética/imunológica recorrente. | Alto |
| Gestação múltipla (gemelar, etc.) | Maior massa placentária, levando a maior estresse isquêmico e liberação de fatores antiangiogênicos. | Alto |
| Hipertensão arterial crônica | Disfunção endotelial e vascular pré-existente. | Alto |
| Diabetes Mellitus (Tipo 1 ou 2) | Disfunção endotelial, estresse oxidativo e vasculopatia. | Alto |
| Doença renal crônica | Disfunção endotelial e comprometimento da regulação da pressão arterial. | Alto |
| Doenças autoimunes (ex: Lúpus, SAF) | Inflamação sistêmica, vasculite, estado pró-trombótico. | Alto |
| Nuliparidade | Teoria da má adaptação imunológica à primeira exposição aos antígenos paternos/placentários. | Moderado |
| Obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²) | Estado inflamatório crônico, resistência à insulina e disfunção endotelial. | Moderado |
| Idade materna avançada (≥ 35 anos) | Maior prevalência de comorbidades e disfunção vascular relacionada à idade. | Moderado |
| História familiar de pré-eclâmpsia | Componente genético. | Moderado |
Fisiopatologia
A fisiopatologia da pré-eclâmpsia é complexa e classicamente descrita por um modelo de dois estágios. Este modelo fornece uma estrutura lógica para entender como um problema localizado na placenta se transforma em uma doença sistêmica materna.
Estágio 1: Placentação Anormal
Este estágio ocorre no início da gestação (primeiro trimestre) e é clinicamente silencioso.
- Remodelação Normal das Artérias Espiraladas: Em uma gestação normal, células trofoblásticas fetais invadem a decídua e o miométrio uterino. Elas transformam as artérias espiraladas maternas, que são vasos de alta resistência e baixo fluxo, em canais de baixa resistência e alto fluxo. Essa remodelação é essencial para garantir um suprimento sanguíneo adequado para a placenta em desenvolvimento e para o feto.
- Falha na Remodelação na Pré-eclâmpsia: Na pré-eclâmpsia, a invasão trofoblástica é superficial e incompleta. As artérias espiraladas não são adequadamente remodeladas e permanecem como vasos de alta resistência.
Essa falha resulta em hipoperfusão, hipóxia e isquemia placentária. A placenta isquêmica se torna disfuncional e começa a liberar uma série de fatores na circulação materna, o que dá início ao segundo estágio da doença.
Estágio 2: Síndrome Sistêmica Materna
Este estágio é a manifestação clínica da doença, geralmente após a 20ª semana. A placenta isquêmica libera fatores antiangiogênicos, como a tirosina quinase 1 solúvel semelhante a fms (sFlt-1) e a endoglina solúvel (sEng), além de mediadores inflamatórios.
- Ação do sFlt-1 e sEng: O sFlt-1 liga-se e inativa fatores pró-angiogênicos circulantes, como o fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) e o fator de crescimento placentário (PlGF). A sEng interfere na sinalização do TGF-β. A perda desses fatores pró-angiogênicos leva a uma disfunção endotelial sistêmica.
A disfunção endotelial generalizada é o evento central que explica todas as manifestações clínicas da pré-eclâmpsia:
- Vasoespasmo: A disfunção endotelial leva a um desequilíbrio entre vasodilatadores (óxido nítrico, prostaciclinas) e vasoconstritores (tromboxano, endotelina), resultando em vasoespasmo generalizado e, consequentemente, hipertensão arterial.
- Aumento da Permeabilidade Vascular: As células endoteliais danificadas se contraem, aumentando o espaço entre elas. Isso permite o extravasamento de plasma e proteínas para o espaço intersticial, causando edema (incluindo edema pulmonar) e hemoconcentração. No rim, essa lesão endotelial (chamada de endoteliose glomerular) causa a perda de proteínas na urina (proteinúria).
- Ativação da Coagulação: O dano endotelial expõe o subendotélio, ativando plaquetas e a cascata de coagulação. Isso leva ao consumo de plaquetas (trombocitopenia) e à formação de microtrombos, que podem causar isquemia em órgãos-alvo como fígado e cérebro.
Armadilhas do ENARE
Questões de fisiopatologia podem testar a relação entre os achados clínicos e o mecanismo subjacente. Lembre-se: a dor epigástrica é por isquemia e distensão da cápsula hepática (Cápsula de Glisson); a cefaleia e os escotomas são por vasoespasmo e edema cerebral; a proteinúria é por endoteliose glomerular; e a trombocitopenia é por ativação e consumo plaquetário no endotélio danificado.
Apresentação Clínica e Exame Físico
A apresentação da pré-eclâmpsia pode variar de assintomática, com achados incidentais de hipertensão e proteinúria em uma consulta de pré-natal, a uma emergência hipertensiva com falência de múltiplos órgãos. A anamnese e o exame físico devem buscar ativamente os sinais e sintomas de gravidade.
Sinais e Sintomas Comuns
- Hipertensão de Início Recente: PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg. É o sinal cardinal.
- Proteinúria: Frequentemente assintomática, detectada em exames de rotina.
- Edema: Ganho de peso súbito e edema de mãos, face e membros inferiores. Embora comum, o edema não é mais um critério diagnóstico, pois ocorre em muitas gestações normais. No entanto, um edema generalizado e de rápido desenvolvimento (anasarca) é um sinal de alerta.
Sinais e Sintomas de Gravidade (Sinais de Alerta)
A presença de qualquer um dos seguintes indica pré-eclâmpsia com critérios de gravidade e exige manejo hospitalar imediato:
- Hipertensão Grave (≥ 160/110 mmHg): Constitui uma emergência médica devido ao alto risco de acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico.
- Sintomas Neurológicos:
- Cefaleia: Tipicamente frontal ou occipital, persistente, pulsátil e que não melhora com analgésicos comuns (paracetamol). É um sinal de alerta para iminência de eclâmpsia.
- Distúrbios Visuais: Escotomas (pontos cegos), fotofobia (sensibilidade à luz), visão turva ou diplopia. Indicam vasoespasmo e edema na vasculatura cerebral posterior.
- Dor Epigástrica ou em Hipocôndrio Direito: Descrita como uma dor "em barra", persistente e intensa. É causada pela distensão da cápsula hepática (Cápsula de Glisson) devido a edema, necrose e hemorragia periportal. É um sinal de alerta para complicações hepáticas graves, como o hematoma subcapsular ou a ruptura hepática.
- Náuseas e Vômitos: Podem acompanhar a dor hepática ou o aumento da pressão intracraniana.
- Dispneia ou Dor Torácica: Sugere edema agudo de pulmão, uma complicação grave causada pelo aumento da permeabilidade capilar pulmonar e disfunção cardíaca.
- Hiperreflexia e Clônus: O exame neurológico pode revelar reflexos tendinosos profundos exaltados (hiperreflexia) e clônus (contrações rítmicas e involuntárias após estiramento passivo do músculo), indicando irritabilidade do sistema nervoso central e risco aumentado de convulsão (eclâmpsia).
Avaliação Diagnóstica
Uma vez suspeitada a pré-eclâmpsia, a investigação visa confirmar o diagnóstico, avaliar a gravidade e monitorar o bem-estar materno e fetal.
Avaliação Materna
- Medida Correta da Pressão Arterial: A paciente deve estar sentada, com o braço ao nível do coração, após 5-10 minutos de repouso. Utilizar um manguito de tamanho adequado é fundamental para evitar leituras falsas.
- Avaliação da Proteinúria:
- Fita Reagente (Urina tipo I): Método de rastreio. Um resultado de 1+ ou mais justifica uma investigação quantitativa.
- Relação Proteína/Creatinina (RPC) em Amostra Isolada: Método rápido e confiável, preferido em muitos centros. Um valor ≥ 0,3 é diagnóstico.
- Proteinúria de 24 horas: Considerado o padrão-ouro. Um valor ≥ 300 mg/24h é diagnóstico.
- Exames Laboratoriais: Essenciais para avaliar a disfunção de órgãos-alvo e classificar a gravidade.
- Hemograma completo: Avaliar contagem de plaquetas (trombocitopenia < 100.000/mm³) e hematócrito (hemoconcentração).
- Função Hepática: Dosagem de transaminases (AST/TGO e ALT/TGP). Elevação > 2x o limite superior da normalidade indica lesão hepática.
- Função Renal: Dosagem de creatinina sérica. Valor > 1,1 mg/dL ou duplicação do valor basal indica insuficiência renal.
- Desidrogenase Láctica (LDH): Um marcador de hemólise, frequentemente elevado na síndrome HELLP.
Diagnóstico Diferencial
É crucial diferenciar a pré-eclâmpsia de outras condições que podem apresentar hipertensão na gestação.
| Condição | Características Principais |
|---|---|
| Hipertensão Gestacional | Hipertensão (≥140/90 mmHg) de início após 20 semanas, sem proteinúria ou sinais de disfunção de órgãos-alvo. Pode evoluir para pré-eclâmpsia. |
| Hipertensão Crônica | Hipertensão diagnosticada antes da gestação ou antes de 20 semanas, ou que persiste por mais de 12 semanas pós-parto. |
| Pré-eclâmpsia Superposta à Hipertensão Crônica | Paciente com hipertensão crônica que desenvolve proteinúria de início recente ou piora súbita da hipertensão ou disfunção de órgãos-alvo após 20 semanas. |
| Síndrome HELLP | Uma variante grave da pré-eclâmpsia, caracterizada por Hemólise, Elevação de enzimas hepáticas (Liver enzymes) e Plaquetopenia (Low Platelets). Pode ocorrer sem hipertensão grave. |
| Fígado Gorduroso Agudo da Gravidez | Raro, mas grave. Cursa com insuficiência hepática, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia e coagulopatia. A hipertensão e proteinúria podem ser leves. |
Tratamento e Manejo
O manejo da pré-eclâmpsia depende fundamentalmente de dois fatores: a idade gestacional e a presença de sinais de gravidade. É importante ressaltar que o único tratamento definitivo para a pré-eclâmpsia é a interrupção da gestação com a remoção da placenta.
Pré-eclâmpsia sem Sinais de Gravidade
O manejo é geralmente expectante, com vigilância rigorosa para detectar a progressão para a forma grave.
- Vigilância Materna: Monitoramento da pressão arterial (duas vezes por semana), avaliação semanal de sintomas de gravidade e exames laboratoriais (hemograma, função renal e hepática) semanais.
- Vigilância Fetal: Avaliação do crescimento fetal por ultrassonografia a cada 3-4 semanas, avaliação do volume de líquido amniótico e monitoramento do bem-estar fetal (cardiotocografia, perfil biofísico fetal).
- Momento do Parto: A interrupção da gestação é recomendada ao se atingir 37 semanas. Antes disso, a conduta expectante é preferível para permitir a maturação fetal, a menos que surjam sinais de gravidade ou comprometimento fetal.
Pré-eclâmpsia com Sinais de Gravidade
Esta condição é uma emergência médica que exige hospitalização imediata e manejo ativo para prevenir complicações graves como eclâmpsia, AVC e morte materna. A conduta se baseia em três pilares: prevenção de convulsões, controle da pressão arterial e planejamento do parto.
1. Prevenção da Eclâmpsia: Sulfato de Magnésio (MgSO₄)
O sulfato de magnésio é o fármaco de escolha para a profilaxia e tratamento das convulsões eclâmpticas. Seu mecanismo de ação principal é a vasodilatação cerebral, diminuindo a isquemia, e o bloqueio dos receptores NMDA, aumentando o limiar convulsivo.
- Indicação: Todas as gestantes com pré-eclâmpsia com sinais de gravidade.
- Esquema Terapêutico (Ex: Protocolo de Zuspan):
- Dose de Ataque: 4 a 6 g de MgSO₄ por via intravenosa (IV), infundidos lentamente em 20-30 minutos.
- Dose de Manutenção: 1 a 2 g/hora em bomba de infusão contínua.
- Monitoramento da Toxicidade: O magnésio tem uma janela terapêutica estreita. A monitorização clínica é essencial:
- Reflexo Patelar: É o primeiro a desaparecer na intoxicação (nível sérico ~10 mEq/L). Deve ser verificado a cada hora.
- Frequência Respiratória: Depressão respiratória ocorre com níveis mais altos (~12-15 mEq/L). Manter FR ≥ 12 ipm.
- Diurese: O magnésio é excretado pelos rins. A oligúria (< 25-30 mL/h) é um sinal de alerta para acúmulo e toxicidade.
- Antídoto: Em caso de toxicidade (principalmente depressão respiratória), administrar Gluconato de Cálcio 10% (10 mL IV lentamente).
Conceito-Chave Validado pelo Exame: ENARE_2023_Q65, ENARE_2022_Q72
O manejo da pré-eclâmpsia com sinais de gravidade é um tópico recorrente. As provas exigem o conhecimento de que o sulfato de magnésio é a droga de escolha para a profilaxia de convulsões. Questões frequentemente testam os parâmetros de monitoramento da toxicidade (reflexo patelar, frequência respiratória, diurese) e o antídoto (gluconato de cálcio). Saber indicar e manejar o MgSO₄ é uma competência essencial.
2. Controle da Hipertensão Grave
O objetivo não é normalizar a pressão, mas reduzi-la a um nível mais seguro (PAS 140-150 mmHg, PAD 90-100 mmHg) para prevenir AVC. A redução deve ser gradual.
| Fármaco | Mecanismo de Ação | Dose Típica | Observações |
|---|---|---|---|
| Hidralazina (IV) | Vasodilatador arteriolar direto. | 5 mg IV, pode ser repetido a cada 20 min. | Pode causar taquicardia reflexa e cefaleia. Início de ação em 10-20 min. |
| Labetalol (IV) | Bloqueador alfa-1 e beta-adrenérgico. | 20 mg IV, seguido por doses crescentes (40, 80 mg) a cada 10 min. | Contraindicado em asma e insuficiência cardíaca. Início de ação rápido (1-2 min). |
| Nifedipino (Oral, liberação rápida) | Bloqueador de canal de cálcio. | 10-20 mg VO, pode ser repetido em 20 min. | Risco de hipotensão abrupta. A via sublingual foi abandonada. |
3. Momento do Parto
- Gestação ≥ 34 semanas: O parto está indicado após a estabilização materna. A via de parto (vaginal ou cesárea) é uma decisão obstétrica, não uma indicação pela pré-eclâmpsia em si.
- Gestação < 34 semanas (e viável): O manejo é um desafio. Se a condição materna ou fetal for instável, o parto é indicado. Se for possível estabilizar a mãe, pode-se tentar uma conduta expectante em centro terciário, administrando corticosteroides (betametasona ou dexametasona) para acelerar a maturação pulmonar fetal e aguardar 48 horas para o parto.
Complicações e Prognóstico
A pré-eclâmpsia é uma doença que pode levar a complicações graves tanto para a mãe quanto para o feto, sendo a principal razão para o seu manejo agressivo.
Complicações Maternas
- Eclâmpsia: Ocorrência de convulsões tônico-clônicas generalizadas em uma paciente com pré-eclâmpsia. É uma emergência neurológica.
- Síndrome HELLP: Complicação grave caracterizada por Hemólise, Elevação de enzimas hepáticas e Plaquetopenia. Aumenta significativamente o risco de morte materna.
- Descolamento Prematuro de Placenta (DPP): A hipertensão e a vasculopatia podem levar à ruptura de vasos na decídua basal, causando a separação da placenta.
- Acidente Vascular Cerebral (AVC): Principalmente hemorrágico, devido à ruptura de vasos cerebrais em picos hipertensivos.
- Edema Agudo de Pulmão: Acúmulo de fluido nos pulmões devido à disfunção endotelial, sobrecarga hídrica e, por vezes, disfunção cardíaca.
- Insuficiência Renal Aguda (IRA): Causada por hipoperfusão renal severa e endoteliose glomerular.
Complicações Fetais
As complicações fetais são, em sua maioria, consequências da insuficiência placentária e da necessidade de interrupção prematura da gestação.
- Restrição de Crescimento Intrauterino (RCIU): A hipoperfusão placentária crônica impede o fornecimento adequado de nutrientes e oxigênio ao feto.
- Oligoidrâmnio: Redução do líquido amniótico, também secundária à insuficiência placentária e redistribuição do fluxo sanguíneo fetal.
- Prematuridade Iatrogênica: A necessidade de interromper a gestação para salvar a mãe é uma das principais causas de parto prematuro.
- Sofrimento Fetal Agudo e Óbito Fetal: Em casos de insuficiência placentária grave ou DPP.
Prognóstico a Longo Prazo
Mulheres que tiveram pré-eclâmpsia, especialmente formas graves ou de início precoce, têm um risco aumentado de desenvolver doenças cardiovasculares no futuro, incluindo hipertensão crônica, doença isquêmica do coração, AVC e tromboembolismo venoso. Elas devem ser aconselhadas a adotar um estilo de vida saudável e a realizar acompanhamento cardiovascular ao longo da vida.
Populações Especiais e Prevenção
Pré-eclâmpsia de Início Precoce vs. Tardio
- Início Precoce (< 34 semanas): Geralmente associada a uma placentação mais deficiente, maior gravidade, piores desfechos maternos e fetais, e maior risco de recorrência.
- Início Tardio (≥ 34 semanas): Mais comum, representa cerca de 80% dos casos. Acredita-se que tenha uma fisiopatologia ligeiramente diferente, com menor grau de disfunção placentária e maior contribuição de fatores maternos pré-existentes. Geralmente tem um curso mais benigno.
Manejo Pós-parto
O risco de complicações não termina com o parto. A vigilância deve continuar no puerpério.
- Monitoramento: A pressão arterial deve ser monitorada de perto por pelo menos 72 horas após o parto e novamente 7-10 dias depois.
- Sulfato de Magnésio: Geralmente mantido por 24 horas após o parto para profilaxia de eclâmpsia puerperal.
- Eclâmpsia Pós-parto: Cerca de 25% dos casos de eclâmpsia ocorrem após o parto, a maioria nos primeiros dias, mas pode ocorrer até semanas depois. Toda puérpera com cefaleia e hipertensão deve ser investigada.
Prevenção com Aspirina (AAS) em Baixa Dose
A administração de AAS em baixa dose é a única estratégia preventiva com eficácia comprovada para reduzir o risco de pré-eclâmpsia em populações de alto risco.
- Mecanismo: Acredita-se que o AAS corrija o desequilíbrio entre tromboxano (pró-agregação e vasoconstrição) e prostaciclina (anti-agregação e vasodilatação), favorecendo um estado de vasodilatação e melhorando a perfusão placentária.
- Indicação: Mulheres com alto risco para pré-eclâmpsia (ex: história de pré-eclâmpsia, gestação múltipla, hipertensão crônica, diabetes, doença renal ou autoimune).
- Dose e Duração: A dose recomendada é de 100 a 150 mg/dia, administrada preferencialmente à noite. Deve ser iniciada entre 12 e 16 semanas de gestação e mantida até aproximadamente 36 semanas.