Nódulos Mamários

O nódulo mamário é uma das queixas mais comuns em consultórios de ginecologia e mastologia, gerando significativa ansiedade nas pacientes. Embora a maioria dos nódulos seja de natureza benigna, a principal prioridade na sua avaliação é a exclusão de malignidade. A abordagem sistemática e o uso correto das ferramentas diagnósticas são fundamentais para um manejo adequado e seguro.

Introdução e Epidemiologia

Um nódulo mamário é definido como qualquer lesão focal, tridimensional, que se destaca do tecido mamário adjacente à palpação ou em exames de imagem. A prevalência é extremamente alta, com estimativas de que até 50% das mulheres apresentarão um nódulo mamário palpável em algum momento da vida. A grande maioria dessas lesões, especialmente em mulheres jovens (abaixo dos 40 anos), corresponde a condições benignas, como cistos e fibroadenomas.

A incidência de câncer de mama aumenta progressivamente com a idade, tornando qualquer novo nódulo em uma mulher na pós-menopausa altamente suspeito. O desafio clínico reside em diferenciar as lesões benignas das malignas de forma eficiente e precisa, minimizando procedimentos invasivos desnecessários e, ao mesmo tempo, garantindo o diagnóstico precoce do câncer de mama.

A pedra angular da avaliação de um nódulo mamário é a Avaliação Tríplice (ou Tríplice Teste), que consiste na combinação de:

1. Exame Clínico das Mamas (ECM): Anamnese detalhada e exame físico minucioso.
2. Exame de Imagem: Ultrassonografia (USG) e/ou Mamografia (MMG).
3. Avaliação Histopatológica: Biópsia percutânea (Core Biopsy) ou, em casos selecionados, Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF).

Quando os três componentes da avaliação tríplice são concordantes (ex: exame clínico, imagem e biópsia sugerem benignidade), a acurácia diagnóstica se aproxima de 100%.

Fisiopatologia

A fisiopatologia dos nódulos mamários varia drasticamente entre as etiologias benignas e malignas, refletindo processos de crescimento celular distintos.

Patogênese das Condições Benignas Comuns

• Fibroadenoma: É a neoplasia benigna mais comum da mama, tipicamente ocorrendo em mulheres jovens (20-30 anos). Trata-se de um tumor misto, com proliferação de tecido epitelial e estromal. Seu crescimento é influenciado por estrogênio, podendo aumentar de tamanho durante a gravidez ou uso de contraceptivos hormonais e regredir na menopausa. Histologicamente, são bem circunscritos e não possuem potencial de malignização (exceto o tipo complexo, que confere um risco levemente aumentado).
• Cistos Mamários: São resultantes da dilatação e obstrução dos ductos lobulares terminais.
  • Cistos Simples: São os mais comuns. Contêm líquido claro e são revestidos por uma única camada de células epiteliais. Na USG, aparecem como lesões anecoicas, de paredes finas e lisas, com reforço acústico posterior. Não conferem risco aumentado para câncer de mama.
  • Cistos Complexos (ou Complicados): Apresentam características atípicas na USG, como paredes espessadas, septos internos (>0,5 mm), ou conteúdo ecogênico (debris). Requerem investigação adicional, pois podem mimetizar ou ocultar uma lesão maligna.
• Alterações Fibrocísticas: Não é uma doença, mas sim uma condição caracterizada por uma resposta exagerada do tecido mamário aos estímulos hormonais cíclicos. Envolve um espectro de alterações histológicas, incluindo a formação de múltiplos cistos, fibrose estromal e adenose (proliferação de ácinos). Clinicamente, manifesta-se como dor mamária cíclica (mastalgia) e nodularidade difusa, que flutua com o ciclo menstrual.
• Papiloma Intraductal: É uma proliferação papilar benigna dentro de um ducto mamário, geralmente um ducto principal subareolar. É a causa mais comum de descarga papilar sanguinolenta ou serossanguinolenta unilateral. Embora benigno, pode estar associado a atipias ou carcinoma ductal in situ, justificando sua excisão cirúrgica.

Patogênese das Lesões Malignas

O câncer de mama surge da proliferação descontrolada de células epiteliais dos ductos ou lóbulos. Esse processo é impulsionado por mutações genéticas (somáticas ou germinativas, como no caso de BRCA1/2) que desregulam o ciclo celular, a apoptose e a capacidade de invasão tecidual. A lesão inicial pode ser in situ (confinada pela membrana basal) ou invasiva (rompendo a membrana basal e invadindo o estroma adjacente, com potencial de metástase linfática e hematogênica).

Apresentação Clínica e Exame Físico

A avaliação clínica começa com uma anamnese detalhada, investigando idade, história familiar de câncer de mama/ovário, história ginecológica e obstétrica, uso de hormônios e características do nódulo (tempo de surgimento, crescimento, dor associada, relação com o ciclo menstrual).

Características do Nódulo à Palpação

O exame físico deve ser realizado com a paciente sentada e depois em decúbito dorsal, palpando-se toda a mama, incluindo a região axilar, com as polpas digitais. As características do nódulo são cruciais para a suspeita clínica.

Característica	Sugestivo de Benignidade	Sugestivo de Malignidade
Formato	Regular (redondo, oval)	Irregular, mal definido
Consistência	Fibroelástica, macia, cística	Pétrea, endurecida, firme
Mobilidade	Móvel, não aderido	Fixo, aderido à pele ou planos profundos (músculo peitoral)
Contornos	Bem delimitado, liso	Mal delimitado, impreciso
Sensibilidade	Dor é mais comum (ex: cistos, alterações fibrocísticas)	Geralmente indolor (mas dor não exclui malignidade)

Exame dos Linfonodos

A palpação das cadeias linfonodais é obrigatória. Deve-se avaliar as cadeias axilares (níveis I, II, III) e supraclaviculares. Linfonodos suspeitos são aqueles endurecidos, aumentados de tamanho, coalescentes ou fixos.

Armadilhas do ENARE

A ausência de características clássicas de malignidade não exclui o diagnóstico. Um nódulo de aparência benigna à palpação em uma mulher de 60 anos ainda requer investigação por imagem completa. Da mesma forma, um nódulo doloroso em uma mulher jovem, embora provavelmente benigno, não pode ser descartado sem uma avaliação adequada. A idade da paciente e os fatores de risco são tão importantes quanto as características do nódulo.

Avaliação Diagnóstica

A avaliação diagnóstica segue a lógica da Avaliação Tríplice, integrando os achados clínicos, de imagem e patológicos.

Modalidades de Imagem

• Ultrassonografia (USG): É o método de escolha inicial para mulheres com menos de 40 anos (devido à maior densidade mamária, que limita a mamografia), gestantes, lactantes e para caracterizar nódulos palpáveis ou achados mamográficos. A USG diferencia com alta acurácia lesões císticas de sólidas.
  • Achados benignos: Formato oval, orientação paralela à pele, margens circunscritas, ecotextura anecoica (cisto simples) ou hipoecoica homogênea (fibroadenoma).
  • Achados suspeitos: Formato irregular, orientação não paralela (vertical), margens não circunscritas (espiculadas, microlobuladas), sombra acústica posterior, microcalcificações.
• Mamografia (MMG): É o principal método de rastreamento para mulheres acima de 40 anos e o exame inicial para avaliação de nódulos nesta faixa etária. Seus achados principais incluem nódulos, microcalcificações, assimetrias e distorções arquiteturais.
  • Achados benignos: Nódulos circunscritos, de contornos regulares, macrocalcificações ("em pipoca" do fibroadenoma).
  • Achados suspeitos: Nódulos espiculados, de contornos irregulares e alta densidade; microcalcificações pleomórficas e agrupadas.

Classificação BI-RADS® (Breast Imaging Reporting and Data System)

É um sistema padronizado para laudos de imagem (MMG, USG, Ressonância Magnética) que classifica os achados em categorias de risco, orientando a conduta.

Categoria	Descrição	Risco de Malignidade	Conduta Recomendada
BI-RADS 0	Avaliação incompleta. Necessita de exames adicionais (compressão, magnificação, USG).	Indeterminado	Realizar exames complementares.
BI-RADS 1	Exame negativo. Sem achados.	~0%	Rastreamento de rotina.
BI-RADS 2	Achados benignos (ex: cisto simples, fibroadenoma calcificado).	~0%	Rastreamento de rotina.
BI-RADS 3	Achado provavelmente benigno.	< 2%	Controle semestral por 2 anos.
BI-RADS 4	Achado suspeito. Dividido em 4A (baixa suspeita), 4B (suspeita intermediária), 4C (alta suspeita).	2 a 95%	Biópsia percutânea é mandatória.
BI-RADS 5	Achado altamente sugestivo de malignidade.	> 95%	Biópsia percutânea é mandatória.
BI-RADS 6	Malignidade já confirmada por biópsia. Exame realizado para estadiamento ou controle de tratamento.	100%	Tratamento oncológico.

Conceito-Chave Validado pelo Exame (ENARE 2022)

Uma questão clássica do ENARE apresenta o caso de uma mulher jovem (ex: 25 anos) com um nódulo mamário palpável, móvel e indolor. A ultrassonografia revela um nódulo oval, circunscrito, hipoecoico e com orientação paralela à pele. Essas são as características clássicas de um fibroadenoma. Este achado é classificado como BI-RADS 3. A conduta correta, preconizada pelos protocolos, não é a biópsia imediata nem a excisão, mas sim o seguimento com exame de imagem em 6 meses para avaliar a estabilidade da lesão. A biópsia é reservada para casos de crescimento do nódulo ou se a paciente manifestar grande ansiedade.

Avaliação Histopatológica

• Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF): Utiliza uma agulha fina para aspirar células. É útil para confirmar a natureza de um cisto (e esvaziá-lo, se sintomático) e para avaliar linfonodos suspeitos. Para nódulos sólidos, foi amplamente substituída pela core biopsy, pois a PAAF fornece apenas material citológico, não permitindo diferenciar lesões in situ de invasivas.
• Core Needle Biopsy (Biópsia por Agulha Grossa): É o padrão-ouro para o diagnóstico de nódulos mamários sólidos suspeitos. Utiliza uma agulha de maior calibre que retira fragmentos de tecido, preservando a arquitetura histológica. Permite o diagnóstico definitivo e a análise de marcadores tumorais (receptores de estrogênio, progesterona e HER2) essenciais para o planejamento terapêutico do câncer de mama.

Tratamento e Manejo

A conduta é diretamente guiada pela classificação BI-RADS e, quando realizada, pelo resultado da biópsia.

• BI-RADS 1 e 2: Nenhuma conduta adicional. Manter rastreamento mamográfico anual para mulheres acima de 40 anos.
• BI-RADS 3: Acompanhamento com exame de imagem (o mesmo que detectou a lesão) em 6, 12 e 24 meses. Se a lesão permanecer estável por 2 anos, é reclassificada como BI-RADS 2. Se houver crescimento ou mudança nas características, a biópsia passa a ser indicada.
• BI-RADS 4 e 5: A biópsia percutânea é obrigatória. A conduta subsequente dependerá do resultado histopatológico.

Manejo de Entidades Benignas Específicas

• Cistos Simples: Se assintomáticos, não requerem tratamento. Se sintomáticos (dolorosos, grandes), a aspiração por agulha fina pode ser realizada para alívio. O líquido aspirado só precisa ser enviado para análise citológica se for sanguinolento ou se o nódulo não desaparecer completamente após a punção.
• Fibroadenomas: A conduta é expectante para a maioria dos casos, especialmente se forem pequenos (< 2 cm) e assintomáticos, com seguimento (BI-RADS 3). A excisão cirúrgica (nodulectomia) é considerada se:
  • O nódulo for grande (> 3 cm) ou apresentar crescimento rápido.
  • Causar desconforto significativo ou distorção estética.
  • A paciente desejar a remoção por ansiedade.
  • O diagnóstico for incerto (discordância na avaliação tríplice).

Complicações e Prognóstico

O prognóstico de um nódulo mamário depende inteiramente da sua natureza histológica.

Risco de Malignidade em Lesões Benignas

Lesões benignas da mama são classificadas de acordo com o risco futuro de desenvolvimento de câncer de mama:

• Lesões não proliferativas: (ex: cistos, fibrose, adenose simples). Não conferem aumento de risco (Risco Relativo ~1.0).
• Lesões proliferativas sem atipia: (ex: fibroadenoma complexo, papiloma, hiperplasia ductal usual). Conferem um pequeno aumento de risco (Risco Relativo 1.5 - 2.0).
• Lesões proliferativas com atipia: (ex: Hiperplasia Ductal Atípica (HDA) e Hiperplasia Lobular Atípica (HLA)). Conferem um risco significativamente aumentado (Risco Relativo 4.0 - 5.0). Pacientes com essas lesões são candidatas a quimioprofilaxia (ex: tamoxifeno) e rastreamento mais intensivo.

Impacto Psicológico

A presença de um nódulo mamário frequentemente desencadeia uma ansiedade intensa ("cancerofobia"). É papel do médico fornecer informações claras, explicar o plano de investigação e tranquilizar a paciente, reforçando que a maioria dos nódulos é benigna, mas que uma avaliação completa é necessária para garantir a segurança.

Populações Especiais

Adolescentes

O nódulo mamário mais comum nesta faixa etária é o fibroadenoma. A avaliação inicial é feita com exame clínico e ultrassonografia. A conduta é quase sempre conservadora, com acompanhamento. Uma variante a ser considerada é o fibroadenoma juvenil gigante, que pode ter crescimento rápido e exigir excisão cirúrgica.

Gestantes e Lactantes

As mamas tornam-se densas, túrgidas e nodulares, dificultando o exame físico. A ultrassonografia é o método de imagem de primeira linha e seguro. A mamografia pode ser realizada com proteção abdominal, se estritamente necessária. Diferenciais comuns incluem galactocele (cisto de leite, geralmente retroareolar) e adenoma da lactação. Qualquer nódulo sólido suspeito deve ser biopsiado (core biopsy), pois o câncer de mama associado à gestação, embora raro, tende a ser mais agressivo.

Mulheres na Pós-menopausa

Raciocínio Clínico

Em uma mulher na pós-menopausa, a presunção diagnóstica muda radicalmente. O tecido mamário involui e se torna menos denso, tornando qualquer novo nódulo palpável ou achado de imagem mais conspícuo e suspeito. A máxima "um novo nódulo mamário na pós-menopausa é câncer até que se prove o contrário" deve guiar a investigação, que deve ser rápida e agressiva, com baixo limiar para indicação de biópsia.

A mamografia é o exame de imagem inicial, geralmente complementada por ultrassonografia. A incidência de fibroadenomas e alterações fibrocísticas é baixa. A avaliação tríplice é mandatória para qualquer achado sólido.