Modificações da Gestação e Diagnóstico

A gestação é um estado fisiológico único que induz profundas e complexas modificações no organismo materno, com o objetivo de criar um ambiente propício para o desenvolvimento fetal. Compreender essas adaptações, saber diagnosticar a gravidez precocemente e datar a idade gestacional com acurácia são os pilares para o início de um cuidado pré-natal de qualidade, sendo temas de altíssima frequência e importância nas provas de residência, incluindo o ENARE.

Introdução e Epidemiologia

A gravidez é definida como o período que se inicia com a implantação do blastocisto na parede uterina e termina com o parto. O diagnóstico precoce é fundamental, pois permite a instituição de medidas que comprovadamente melhoram os desfechos materno-fetais, como a suplementação de ácido fólico para prevenção de defeitos do tubo neural e a orientação sobre modificações no estilo de vida.

Duração da Gestação e Classificação

A duração normal de uma gestação humana é de aproximadamente 40 semanas (280 dias) a partir do primeiro dia da última menstruação (DUM). A idade gestacional (IG) é classicamente contada em semanas e dias (ex: 38s 4d). A classificação da gestação quanto à sua duração é crucial para o manejo clínico e a antecipação de possíveis complicações.

Classificação	Idade Gestacional	Implicações Clínicas Principais
Pré-termo (Prematuro)	< 37 semanas completas (< 36s 6d)	Principal causa de morbimortalidade neonatal (imaturidade pulmonar, hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante).
Termo	37 semanas a 41 semanas e 6 dias (41s 6d)	Período ideal para o nascimento, associado aos melhores desfechos.
Pós-termo	≥ 42 semanas completas	Aumento do risco de insuficiência placentária, síndrome de aspiração de mecônio, macrossomia fetal e mortalidade perinatal.

Raciocínio Clínico

Por que o diagnóstico precoce é tão vital? A identificação da gravidez antes de 8 semanas permite a suplementação de ácido fólico no período crítico de fechamento do tubo neural (que ocorre por volta da 6ª semana), a identificação e manejo de gestações ectópicas antes de sua ruptura, e a datação precisa da idade gestacional pela ultrassonografia de primeiro trimestre, que guiará toda a conduta obstétrica subsequente.

Fisiologia: Modificações Hormonais e Sistêmicas

A gravidez é um estado de adaptação fisiológica mediado por um complexo ambiente hormonal. O corpo da mulher passa por transformações em praticamente todos os sistemas para acomodar e nutrir o feto em desenvolvimento.

Principais Hormônios da Gestação

Gonadotrofina Coriônica Humana (hCG): Produzido pelo sinciciotrofoblasto logo após a implantação, é o hormônio detectado nos testes de gravidez. Sua principal função é manter o corpo lúteo no ovário, que continua a produzir progesterona até que a placenta assuma essa função (por volta da 8ª-10ª semana). Seus níveis dobram a cada 48-72 horas no início da gestação, atingindo um pico por volta da 10ª semana.
Progesterona: Inicialmente produzida pelo corpo lúteo e depois pela placenta, é o "hormônio mantenedor da gravidez". Suas funções incluem:
- Manutenção do endométrio decidualizado.
- Redução da contratilidade do músculo liso uterino (miométrio), promovendo a quiescência uterina.
- Relaxamento da musculatura lisa de outros sistemas (vasos sanguíneos, trato gastrointestinal, ureteres).
- Desenvolvimento dos lóbulos e alvéolos mamários.
Estrogênio (principalmente Estriol): Produzido pela unidade fetoplacentária, seus níveis aumentam progressivamente durante a gestação. Suas funções incluem:
- Promoção do crescimento uterino e do fluxo sanguíneo uteroplacentário.
- Desenvolvimento do sistema ductal das mamas.
- Aumento da síntese de proteínas hepáticas (e.g., globulinas transportadoras, fatores de coagulação).
Lactogênio Placentário Humano (hPL): Também produzido pelo sinciciotrofoblasto, possui ações anti-insulínicas. Ele promove a lipólise e aumenta os níveis de ácidos graxos livres, garantindo um suprimento constante de glicose para o feto. É o principal hormônio responsável pelo estado de resistência à insulina fisiológico da segunda metade da gestação, podendo levar ao diabetes mellitus gestacional em mulheres predispostas.

Adaptações Sistêmicas Maternas

As alterações hormonais levam a uma cascata de adaptações fisiológicas:

Sistema	Modificação Fisiológica	Mecanismo Principal	Implicação Clínica / Sintoma
Cardiovascular	Aumento do débito cardíaco (30-50%). Redução da resistência vascular sistêmica. Aumento da frequência cardíaca (15-20 bpm). Queda da pressão arterial (principalmente no 2º trimestre).	Efeito vasodilatador da progesterona e óxido nítrico. Aumento do volume plasmático.	Sopro sistólico de ejeção fisiológico. Tonturas, hipotensão postural. Edema de membros inferiores.
Hematológico	Aumento do volume plasmático (~50%) maior que o aumento da massa eritrocitária (~30%). Estado de hipercoagulabilidade.	Hemodiluição fisiológica. Aumento dos fatores de coagulação (e.g., fibrinogênio, Fator VII, VIII) e redução da atividade fibrinolítica.	Anemia fisiológica da gestação (Hb > 11 g/dL no 1º/3º tri; > 10,5 g/dL no 2º tri). Risco aumentado de tromboembolismo venoso.
Respiratório	Aumento do volume corrente e do volume minuto. Redução do volume residual. Alcalose respiratória compensada.	Progesterona estimula o centro respiratório central. Elevação do diafragma pelo útero gravídico.	Dispneia fisiológica da gestação. PCO2 materna cronicamente baixa (facilita a passagem de CO2 do feto para a mãe).
Renal	Aumento do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular (TFG) em ~50%.	Aumento do débito cardíaco e vasodilatação renal.	Redução dos níveis séricos de creatinina e ureia (valores normais para não gestantes podem indicar insuficiência renal na grávida). Glicosúria fisiológica.
Gastrointestinal	Redução do tônus do esfíncter esofágico inferior. Diminuição da motilidade gástrica e intestinal.	Relaxamento da musculatura lisa pela progesterona.	Refluxo gastroesofágico (pirose). Constipação intestinal. Náuseas e vômitos.

Apresentação Clínica: Sinais e Sintomas da Gravidez

O diagnóstico clínico da gravidez baseia-se em um conjunto de sinais e sintomas que são classificados de acordo com sua especificidade. Esta classificação é um tópico clássico em provas.

Sinais de Presunção

São sintomas subjetivos e sinais inespecíficos, percebidos pela mulher, que podem estar presentes em outras condições.

Atraso menstrual (Amenorreia): O sinal mais comum e precoce.
Náuseas e vômitos (Êmese gravídica): Geralmente matinais, comuns no primeiro trimestre.
Alterações mamárias: Mastalgia (dor), aumento da sensibilidade, aumento do volume, aparecimento da rede venosa de Haller, hiperpigmentação da aréola e surgimento dos tubérculos de Montgomery.
Sintomas urinários: Polaciúria (aumento da frequência urinária) devido à compressão da bexiga pelo útero em crescimento.
Fadiga e sonolência.
Percepção dos primeiros movimentos fetais pela mãe (quickening): Ocorre por volta de 18-20 semanas em primigestas e 16-18 semanas em multíparas.

Sinais de Probabilidade

São alterações detectadas pelo examinador, mais sugestivas de gravidez, mas ainda não 100% específicas.

Teste de gravidez positivo (hCG): Detecção de hCG na urina ou soro. Pode estar positivo em outras condições, como mola hidatiforme ou tumores produtores de hCG.
Aumento do volume uterino: Percebido ao exame bimanual ou abdominal.
Sinal de Hegar: Amolecimento do istmo uterino, fazendo com que, ao toque bimanual, os dedos pareçam se encontrar.
Sinal de Goodell: Amolecimento do colo uterino (cérvice).
Sinal de Chadwick: Coloração violácea da mucosa vaginal e do colo uterino devido à congestão vascular.
Contrações de Braxton-Hicks: Contrações uterinas indolores e irregulares, que podem ser sentidas a partir do segundo trimestre.

Armadilhas do ENARE: ENARE_2024_Q78

As provas frequentemente cobram o reconhecimento dos epônimos dos sinais de probabilidade. O Sinal de Hegar (amolecimento do istmo) é um dos mais clássicos. O examinador sente uma consistência amolecida entre o corpo uterino (mais firme) e o colo (também mais firme), dando a impressão de que o corpo uterino está "flutuando". Memorize a tríade de amolecimento: Hegar (Istmo), Goodell (Colo), e a mudança de cor Chadwick (Violácea).

Sinais de Certeza

São sinais que confirmam inequivocamente a presença de uma gestação.

Ausculta de Batimentos Cardíacos Fetais (BCF): Detectáveis com sonar Doppler a partir de 10-12 semanas ou com estetoscópio de Pinard a partir de 18-20 semanas.
Visualização do feto por ultrassonografia (USG): Identificação do saco gestacional, vesícula vitelínica e, posteriormente, do embrião com atividade cardíaca (a partir de 5-6 semanas).
Percepção de movimentos fetais pelo examinador: Geralmente a partir de 20 semanas.

Armadilhas do ENARE: ENARE_2020_Q69

A questão chave é diferenciar os sinais. Uma questão pode listar vários sinais e perguntar qual deles confirma a gravidez. Lembre-se: um teste de gravidez positivo (hCG) é um sinal de probabilidade, não de certeza. A percepção de movimentos pela mãe é presunção. A ausculta dos BCF pelo examinador, a visualização na USG e a palpação de movimentos fetais pelo examinador são os únicos sinais de certeza.

Propedêutica Diagnóstica

Diagnóstico Laboratorial: Beta-hCG

A detecção da fração beta da gonadotrofina coriônica humana (β-hCG) é a base do diagnóstico laboratorial.

Teste de Urina (Qualitativo): É um teste de triagem, rápido e de baixo custo. Torna-se positivo cerca de 10-14 dias após a concepção (próximo à data esperada da menstruação). Um resultado negativo não exclui uma gravidez muito inicial.
Teste Sanguíneo (Quantitativo): É o padrão-ouro. Detecta níveis muito baixos de β-hCG (a partir de 5 mIU/mL), podendo confirmar a gravidez antes mesmo do atraso menstrual. É essencial para:
- Diagnóstico de gravidez ectópica ou molar (níveis anormais).
- Acompanhamento de ameaça de abortamento.
- Monitoramento pós-esvaziamento de mola hidatiforme.

Dinâmica do β-hCG: Em uma gestação tópica e viável, os níveis de β-hCG quantitativo devem, em média, dobrar a cada 48 a 72 horas nas primeiras 8-10 semanas. Uma elevação mais lenta ou um platô pode sugerir uma gestação ectópica ou um abortamento.

Diagnóstico por Imagem: Ultrassonografia (USG)

A USG transvaginal é a ferramenta mais importante para a avaliação da gestação inicial.

Marcos Ultrassonográficos Iniciais:

Saco Gestacional: A primeira estrutura visível, geralmente por volta de 4.5 a 5 semanas de IG.
Vesícula Vitelínica: Estrutura anelar dentro do saco gestacional, confirma a localização intrauterina da gestação. Visível a partir de 5.5 semanas.
Embrião (Polo Fetal): Visível adjacente à vesícula vitelínica a partir de 6 semanas.
Atividade Cardíaca: Detectável quando o embrião atinge 2-4 mm de comprimento, geralmente por volta de 6 semanas.

Critérios para Diagnóstico de Abortamento Retido (Gravidez Anembrionada ou Óbito Embrionário) na USG de 1º Trimestre:

O diagnóstico de uma gestação inviável nunca deve ser feito com base em um único exame, a menos que os achados sejam definitivos. Os critérios mais aceitos (baseados em consensos internacionais) são:

Comprimento cabeça-nádega (CCN ou CRL) ≥ 7 mm sem atividade cardíaca.
Diâmetro médio do saco gestacional (DMSG) ≥ 25 mm sem embrião.
Ausência de embrião com atividade cardíaca ≥ 2 semanas após uma USG que mostrou um saco gestacional sem vesícula vitelínica.
Ausência de embrião com atividade cardíaca ≥ 11 dias após uma USG que mostrou um saco gestacional com vesícula vitelínica.

Manejo Inicial Pós-Diagnóstico

Uma vez confirmado o diagnóstico de gravidez, os passos iniciais são cruciais para estabelecer uma base sólida para o pré-natal.

Confirmar a Localização Intrauterina: O passo mais importante após um β-hCG positivo é confirmar que a gestação está dentro do útero, excluindo uma gravidez ectópica. Isso é feito idealmente pela USG transvaginal.
Aconselhamento e Orientações Iniciais:
- Nutrição: Dieta balanceada, rica em nutrientes. Evitar carnes cruas ou mal passadas (risco de toxoplasmose), peixes com alto teor de mercúrio e laticínios não pasteurizados.
- Atividade Física: Incentivar a manutenção de atividades físicas regulares de intensidade leve a moderada, se não houver contraindicações.
- Substâncias a Evitar: Cessação completa do uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas. Revisar todas as medicações em uso, suspendendo ou substituindo aquelas com potencial teratogênico.
- Sinais de Alerta: Orientar a paciente a procurar atendimento médico imediato em caso de sangramento vaginal, dor abdominal intensa, ou vômitos incoercíveis.
Prescrição de Ácido Fólico: A suplementação de ácido fólico é fundamental para a prevenção de defeitos do tubo neural. A dose recomendada pelo Ministério da Saúde do Brasil é de 0,4 mg/dia para a população geral, iniciada idealmente antes da concepção e mantida até o final do primeiro trimestre. Para pacientes de alto risco (história prévia de feto com defeito do tubo neural, uso de anticonvulsivantes), a dose é de 4-5 mg/dia.
Agendamento da Primeira Consulta de Pré-Natal: A primeira consulta formal deve ser agendada o mais breve possível para dar início à rotina de exames e acompanhamento.

Diagnóstico Diferencial e Sinais de Alerta

Um teste de gravidez positivo nem sempre significa uma gestação intrauterina viável. É imperativo considerar diagnósticos diferenciais importantes.

Condição	Achados Clínicos e Laboratoriais Chave
Gravidez Ectópica	Dor abdominal (geralmente unilateral), sangramento vaginal e massa anexial dolorosa. β-hCG com curva de ascensão anormal (não dobra em 48-72h). USG transvaginal sem saco gestacional intrauterino com β-hCG acima do nível discriminatório (geralmente > 1500-2000 mIU/mL).
Doença Trofoblástica Gestacional (Mola Hidatiforme)	Sangramento vaginal (frequentemente com eliminação de vesículas), útero maior que o esperado para a idade gestacional, hiperêmese gravídica exacerbada, pré-eclâmpsia precoce. Níveis de β-hCG extremamente elevados (frequentemente > 100.000 mIU/mL). USG com imagem característica de "flocos de neve" ou "cachos de uva" e ausência de feto (mola completa).
Abortamento	Sangramento vaginal e cólicas em baixo ventre. O colo uterino pode estar fechado (ameaça de aborto, aborto retido) ou aberto (aborto em curso, inevitável). Acompanhamento com β-hCG mostrará queda dos níveis. USG confirmará a inviabilidade ou ausência de gestação intrauterina.

Sinais de Alerta no Início da Gestação:

Sangramento Vaginal: Pode variar desde um sangramento de implantação (normal) até uma ameaça de aborto ou gravidez ectópica. Todo sangramento deve ser investigado.
Dor Abdominal ou Pélvica Intensa: Especialmente se for unilateral, pode ser o principal sintoma de uma gravidez ectópica rota, uma emergência médica.

Datação da Gestação e Cálculo da Idade Gestacional

A determinação precisa da Idade Gestacional (IG) e da Data Provável do Parto (DPP) é um dos objetivos mais importantes da primeira consulta pré-natal, pois todas as decisões subsequentes dependerão dela.

Cálculo pela Data da Última Menstruação (DUM)

Este método só é confiável se a mulher tiver ciclos menstruais regulares e souber a data com certeza.

Regra de Naegele: É o método mais conhecido para calcular a DPP.
1. Some 7 dias ao primeiro dia da DUM.
2. Subtraia 3 meses do mês da DUM.
3. Ajuste o ano, se necessário.
Exemplo: DUM = 10/08/2023. DPP = (10+7) / (08-3) / 2023+1 = 17/05/2024.
Cálculo da IG: A IG pode ser calculada contando-se o número de semanas entre a DUM e a data atual. Gestogramas (discos gestacionais) são ferramentas práticas para este cálculo.

Datação por Ultrassonografia (USG)

A USG de primeiro trimestre é o método mais acurado para determinar a idade gestacional.

Medida do Comprimento Cabeça-Nádega (CCN ou CRL em inglês): É a medida mais precisa, com uma margem de erro de apenas 3 a 5 dias, quando realizada entre 7 e 13 semanas e 6 dias.

Raciocínio Clínico: Quando usar a DUM e quando usar a USG?

A conduta padrão é sempre comparar a idade gestacional calculada pela DUM com a idade gestacional estimada pela USG de primeiro trimestre.

Se a DUM é confiável e a discrepância entre a IG (DUM) e a IG (USG) for menor que 7 dias, mantém-se a datação pela DUM.

Se a DUM é incerta ou a discrepância for maior ou igual a 7 dias, a idade gestacional deve ser corrigida pela USG, que passa a ser o método oficial para datar aquela gestação. A DPP será recalculada com base na USG.

Esta regra é fundamental e frequentemente cobrada, pois define se um feto é pré-termo, a termo ou se uma gestação é prolongada, guiando decisões como a indução do parto.

MSA

Medicina UFPR

CLXIV