Menopausa e Climatério

O climatério representa a transição fisiológica do período reprodutivo para o não reprodutivo na vida da mulher. É uma fase marcada por profundas mudanças endócrinas, metabólicas e psicológicas, com impacto significativo na qualidade de vida. O manejo adequado dos sintomas e a prevenção das consequências a longo prazo do hipoestrogenismo são temas de alta frequência e relevância nas provas de residência, incluindo o ENARE.

Introdução e Epidemiologia

Para uma abordagem precisa, é fundamental dominar a terminologia recomendada pela Sociedade Internacional de Menopausa e pela Organização Mundial da Saúde.

Definições Fundamentais

• Climatério: É o período de transição que engloba a perimenopausa e se estende até os primeiros anos da pós-menopausa. Caracteriza-se pelo declínio progressivo da função ovariana.
• Perimenopausa: Literalmente "ao redor da menopausa". Inicia-se com os primeiros sinais de irregularidade menstrual e sintomas climatéricos (como fogachos) e termina 12 meses após a última menstruação. É a fase de maior flutuação hormonal.
• Menopausa: Corresponde à data da última menstruação, confirmada retrospectivamente após 12 meses consecutivos de amenorreia, sem outra causa patológica. Marca o fim da capacidade reprodutiva natural.
  • Menopausa Natural: Ocorre espontaneamente devido ao esgotamento dos folículos ovarianos. A idade média de ocorrência no Brasil e no mundo é em torno dos 51 anos (variando de 48 a 52 anos).
  • Menopausa Iatrogênica: É induzida por intervenção médica, como a ooforectomia bilateral cirúrgica ou a ablação da função ovariana por quimioterapia ou radioterapia pélvica.
• Pós-menopausa: Período que se inicia após a menopausa. É dividido em pós-menopausa precoce (primeiros 5 anos) e tardia.

Condições Especiais

• Menopausa Precoce: Ocorre entre os 40 e 45 anos de idade.
• Falência Ovariana Prematura (FOP) ou Insuficiência Ovariana Primária (IOP): É a perda da função ovariana antes dos 40 anos. Caracteriza-se por amenorreia, hipoestrogenismo e níveis elevados de gonadotrofinas (FSH). É uma condição patológica que requer investigação etiológica (causas genéticas, autoimunes, iatrogênicas ou idiopáticas).

Fatores Influenciadores e Impacto

A idade de início da menopausa é amplamente determinada por fatores genéticos. No entanto, alguns fatores de estilo de vida podem influenciá-la:

• Tabagismo: É o fator mais consistentemente associado à antecipação da menopausa em 1 a 2 anos. As toxinas do cigarro parecem acelerar a atresia folicular.
• Outros Fatores: Baixo índice de massa corporal (IMC), nuliparidade e histórico familiar de menopausa precoce também estão associados a uma idade de início mais cedo.

A prevalência de sintomas climatéricos é alta, afetando até 80% das mulheres. Os sintomas vasomotores (fogachos) são os mais comuns e podem ser debilitantes, interferindo no sono, no humor e na produtividade, gerando um impacto profundo na qualidade de vida.

Armadilhas do ENARE

As provas frequentemente testam a precisão das definições. Lembre-se: Menopausa é um evento pontual (a data da última menstruação), enquanto Climatério é um período de transição. A Falência Ovariana Prematura (FOP) ocorre antes dos 40 anos e é considerada uma condição patológica, diferentemente da menopausa natural.

Fisiopatologia

A transição para a menopausa é impulsionada pela senescência ovariana, um processo contínuo de esgotamento do pool de folículos primordiais que se inicia na vida intrauterina e se acelera a partir dos 37-38 anos.

A Cascata Hormonal da Senescência Ovariana

1. Diminuição da Inibina B e Aumento do FSH: O primeiro marcador endócrino detectável da transição menopausal é a redução dos níveis de inibina B, um hormônio produzido pelas células da granulosa dos folículos em crescimento. A inibina B exerce feedback negativo sobre a secreção de FSH pela hipófise. Com sua queda, os níveis de FSH começam a se elevar para tentar recrutar mais folículos e manter a produção de estradiol. Este aumento do FSH é o sinal mais precoce e característico da falência ovariana iminente.
2. Flutuação e Declínio do Estradiol: Inicialmente, na perimenopausa, o aumento do FSH pode levar a uma resposta ovariana exagerada, resultando em ciclos com níveis de estradiol paradoxalmente elevados (hiperestrogenismo relativo), alternados com ciclos anovulatórios de baixo estradiol. Com o tempo, à medida que os folículos se esgotam, a capacidade de produzir estradiol diminui progressivamente, levando ao hipoestrogenismo definitivo da pós-menopausa.
3. Declínio da Progesterona: A produção de progesterona depende da ovulação e da formação do corpo lúteo. Como os ciclos se tornam cada vez mais anovulatórios na perimenopausa, a produção de progesterona torna-se deficiente e irregular, contribuindo para a irregularidade menstrual (ciclos curtos, longos, sangramento de escape).

Raciocínio Clínico

Por que o FSH é o primeiro hormônio a se alterar? Porque a hipófise "percebe" a falha ovariana incipiente (pela queda da inibina B) e tenta "compensar" aumentando o estímulo (FSH) para manter a produção de estrogênio. Por isso, um FSH elevado com estradiol ainda normal ou até alto pode ser visto no início da perimenopausa.

Efeitos Sistêmicos do Hipoestrogenismo

A deficiência de estrogênio, um hormônio com receptores em múltiplos tecidos, explica a vasta gama de sintomas e consequências a longo prazo da menopausa.

Tabela 1: Efeitos Sistêmicos do Hipoestrogenismo

Sistema Orgânico	Efeitos da Deficiência de Estrogênio	Manifestações Clínicas
Sistema Nervoso Central (SNC)	Desregulação do centro termorregulador no hipotálamo; alteração de neurotransmissores (serotonina, noradrenalina).	Sintomas vasomotores (fogachos, suores noturnos), distúrbios do sono, alterações de humor, depressão, ansiedade, declínio cognitivo ("brain fog").
Trato Urogenital	Atrofia do epitélio vaginal e uretral (que são estrogênio-dependentes), diminuição da vascularização e do colágeno, aumento do pH vaginal.	Síndrome Geniturinária da Menopausa (SGUM): secura vaginal, dispareunia, prurido, fissuras; sintomas urinários como urgência, disúria, infecções urinárias de repetição.
Metabolismo Ósseo	Aumento da atividade dos osteoclastos (reabsorção óssea) por aumento da expressão de RANK-L e diminuição da osteoprotegerina (OPG).	Perda acelerada de massa óssea, levando à osteopenia e osteoporose, com aumento do risco de fraturas (principalmente de vértebras, quadril e punho).
Sistema Cardiovascular	Perfil lipídico aterogênico (aumento de LDL e triglicerídeos, diminuição de HDL), disfunção endotelial, aumento da rigidez arterial.	Aumento do risco de doença arterial coronariana, hipertensão e acidente vascular cerebral (AVC) a longo prazo.
Pele e Fâneros	Diminuição da produção de colágeno e da espessura da derme.	Pele fina, seca e com mais rugas; cabelos finos e quebradiços.

Apresentação Clínica e Exame Físico

O quadro clínico do climatério é pleomórfico, mas alguns sintomas são clássicos e altamente sugestivos.

Sintomas Clássicos

• Sintomas Vasomotores:
  • Fogachos (ondas de calor): Sensação súbita e intensa de calor na parte superior do corpo (face, pescoço e tórax), geralmente acompanhada de sudorese, palpitações e ansiedade. Duram de 1 a 5 minutos e podem ocorrer várias vezes ao dia.
  • Suores Noturnos: Fogachos que ocorrem durante o sono, podendo ser intensos a ponto de encharcar a roupa de cama e interromper o descanso.
• Síndrome Geniturinária da Menopausa (SGUM): Termo que substituiu "atrofia vulvovaginal" por ser mais abrangente. Inclui:
  • Sintomas Vaginais: Secura, queimação, irritação, dispareunia (dor na relação sexual).
  • Sintomas Urinários: Urgência miccional, disúria, polaciúria, infecções do trato urinário (ITU) de repetição.
  • Sintomas Sexuais: Diminuição da lubrificação e dor, que afetam a função sexual.
• Distúrbios do Sono: Frequentemente secundários aos suores noturnos, mas também podem ocorrer de forma primária. A fragmentação do sono leva à fadiga diurna e irritabilidade.
• Alterações de Humor e Cognitivas: Labilidade emocional, irritabilidade, ansiedade e sintomas depressivos são comuns. Muitas mulheres queixam-se de dificuldades de memória e concentração, popularmente conhecidas como "névoa cerebral" ou "brain fog".

Achados do Exame Físico

O exame físico geral pode ser normal. O exame ginecológico, no entanto, pode revelar sinais claros de hipoestrogenismo:

• Inspeção Vulvar: Perda de pelos pubianos, fusão ou reabsorção dos pequenos lábios, palidez da mucosa.
• Exame Especular: Mucosa vaginal pálida, fina, seca e com perda das rugosidades características. Pode haver petéquias ou equimoses (vaginite atrófica). O colo uterino pode parecer diminuído e o orifício externo, estenosado.
• Toque Vaginal: Útero e ovários geralmente não são palpáveis na pós-menopausa. A palpação de uma massa anexial na pós-menopausa deve ser investigada rigorosamente para excluir malignidade.
• Avaliação do Assoalho Pélvico: A perda de trofismo e colágeno pode agravar ou manifestar prolapsos de órgãos pélvicos (cistocele, retocele).

Avaliação Diagnóstica

O diagnóstico da menopausa é eminentemente clínico na maioria das situações.

Diagnóstico Clínico

Para mulheres acima de 45 anos com sintomas típicos (irregularidade menstrual, fogachos), o diagnóstico é clínico e não requer confirmação laboratorial. A presença de 12 meses de amenorreia confirma a menopausa retrospectivamente.

Raciocínio Clínico

Por que não dosar hormônios rotineiramente em mulheres > 45 anos? Porque na perimenopausa os níveis hormonais (FSH e estradiol) flutuam drasticamente. Um resultado "normal" em um dia não exclui a transição menopausal e pode confundir o raciocínio, além de gerar custos desnecessários. O diagnóstico baseia-se na história clínica.

Avaliação Laboratorial

A dosagem hormonal está reservada para situações específicas:

• Suspeita de Falência Ovariana Prematura (FOP): Mulheres com < 40 anos e amenorreia. O diagnóstico requer duas dosagens de FSH > 25-40 mUI/mL (dependendo da referência do laboratório), colhidas com intervalo de 4 a 6 semanas, associadas a níveis baixos de estradiol.
• Mulheres Histerectomizadas: Sem o marcador da menstruação, a presença de sintomas vasomotores intensos associada a um FSH elevado pode ajudar a confirmar o estado de menopausa.
• Incerteza Diagnóstica: Em casos atípicos ou para excluir outras causas de amenorreia.

Diagnóstico Diferencial

É crucial excluir outras condições que podem mimetizar os sintomas climatéricos, especialmente os vasomotores.

Tabela 2: Diagnóstico Diferencial dos Sintomas Climatéricos

Condição	Sintomas Semelhantes	Pistas para Diferenciação
Distúrbios da Tireoide	Hipertireoidismo (palpitações, intolerância ao calor, sudorese) ou Hipotireoidismo (fadiga, depressão, ganho de peso).	Exame da tireoide (bócio), exoftalmia, tremores (hiper). Pele seca, bradicardia (hipo). Dosagem de TSH e T4 livre.
Síndrome Carcinoide	Flushing (rubor facial), diarreia, broncoespasmo.	O flushing carcinoide não costuma ser acompanhado de sudorese intensa como nos fogachos. Dosagem de 5-HIAA na urina de 24h.
Feocromocitoma	Episódios de palpitações, sudorese, cefaleia e hipertensão paroxística.	Crises hipertensivas associadas aos sintomas. Dosagem de metanefrinas plasmáticas ou urinárias.
Transtornos de Ansiedade/Pânico	Palpitações, sudorese, sensação de calor, medo.	Contexto psiquiátrico, ausência de irregularidade menstrual (se na pré-menopausa).
Medicamentos	Tamoxifeno, análogos do GnRH, alguns antidepressivos (ISRS/ISRN), opioides.	História de uso da medicação.

Tratamento e Manejo

O tratamento visa aliviar os sintomas que impactam a qualidade de vida e prevenir as consequências do hipoestrogenismo a longo prazo. A abordagem deve ser individualizada.

Manejo Não Farmacológico

Medidas de estilo de vida são a base do tratamento e devem ser recomendadas a todas as mulheres:

• Atividade Física Regular: Melhora os sintomas vasomotores, o humor, o sono e a saúde óssea e cardiovascular.
• Higiene do Sono: Manter um horário regular para dormir, ambiente escuro e fresco.
• Técnicas de Relaxamento: Yoga, meditação e respiração profunda podem ajudar a controlar o estresse e a ansiedade.
• Ajustes Dietéticos e Comportamentais: Evitar gatilhos para os fogachos, como cafeína, álcool, alimentos picantes e estresse. Usar roupas em camadas para facilitar o controle da temperatura.
• Cessação do Tabagismo: Fundamental para a saúde geral e pode reduzir a gravidade dos sintomas.

Manejo Farmacológico: Terapia Hormonal (TH)

A Terapia Hormonal (TH) é o tratamento mais eficaz para os sintomas vasomotores moderados a graves e para a Síndrome Geniturinária da Menopausa (SGUM).

Princípio Fundamental: A decisão de iniciar a TH deve ser baseada nos sintomas da paciente, após uma discussão detalhada sobre os potenciais benefícios e riscos, considerando seu histórico médico e preferências.

Regimes de Terapia Hormonal

• Mulheres com Útero: Devem receber Estrogênio + Progestagênio. O progestagênio é obrigatório para proteger o endométrio contra a hiperplasia e o câncer de endométrio induzidos pelo estrogênio isolado.
• Mulheres Histerectomizadas (sem útero): Podem e devem receber apenas Estrogênio. Adicionar um progestagênio neste caso não traz benefícios e aumenta os riscos (como o de câncer de mama).

Vias de Administração

• Oral: Via mais comum. Sofre metabolismo de primeira passagem hepática, o que aumenta a produção de fatores de coagulação e globulina transportadora de hormônios sexuais (SHBG). Associada a um maior risco de tromboembolismo venoso (TEV).
• Transdérmica (adesivo, gel): Evita a primeira passagem hepática. Tem efeito neutro ou menor sobre os fatores de coagulação, sendo associada a um risco significativamente menor de TEV em comparação com a via oral. É a via de preferência para mulheres com fatores de risco para TEV, hipertensão, diabetes ou dislipidemia.
• Vaginal (creme, anel, óvulo): Usada para tratamento exclusivo da SGUM. A absorção sistêmica é mínima em baixas doses, não requerendo oposição com progestagênio na maioria dos casos.

Contraindicações para a Terapia Hormonal

O conhecimento das contraindicações é um ponto-chave para as provas.

Tabela 3: Contraindicações Absolutas e Relativas para a TH Sistêmica

Contraindicações Absolutas	Contraindicações Relativas (requer avaliação criteriosa)
Câncer de mama (história pessoal)	Hipertensão arterial controlada
Câncer de endométrio (história pessoal)	Diabetes mellitus controlado
Sangramento uterino anormal de causa não diagnosticada	Hipertrigliceridemia (> 400 mg/dL)
Tromboembolismo venoso (TEV) ou arterial ativo ou prévio	História familiar de câncer de mama
Doença hepática aguda ou crônica grave (descompensada)	Miomatose uterina, endometriose
Porfiria cutânea tarda	Enxaqueca com aura
Doença cardiovascular estabelecida (DAC, AVC)	Doença da vesícula biliar

Conceito-Chave Validado pelo Exame (ENARE 2020 Q80)

A Terapia Hormonal (TH) é contraindicada em pacientes com doença hepática ativa ou grave. Uma questão do ENARE citou a hepatite C crônica como uma contraindicação. Embora a doença hepática crônica compensada seja uma contraindicação relativa (onde a via transdérmica seria preferível), a doença ativa ou descompensada é uma contraindicação absoluta. O examinador considera hepatopatias crônicas como um impeditivo importante.

Opções Não Hormonais

Para mulheres com contraindicações à TH ou que não desejam usá-la, existem alternativas eficazes para os sintomas vasomotores:

• Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS): Paroxetina (único aprovado pelo FDA para fogachos), Escitalopram, Citalopram.
• Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (ISRN): Venlafaxina, Desvenlafaxina.
• Gabapentina: Anticonvulsivante especialmente útil para mulheres com suores noturnos proeminentes.
• Clonidina: Agonista alfa-2 adrenérgico de eficácia modesta, com efeitos colaterais como boca seca e hipotensão.

Conceito-Chave Validado pelo Exame (ENARE 2024 Q64)

Uma paciente com menopausa precoce pós-quimioterapia para câncer de mama apresenta fogachos intensos e secura vaginal. A TH sistêmica está contraindicada. O manejo correto, cobrado no ENARE, seria: Escitalopram (um ISRS) para os sintomas vasomotores e hidratantes vaginais para a secura. Isso demonstra a importância de conhecer as alternativas não hormonais para populações especiais.

Manejo da Síndrome Geniturinária da Menopausa (SGUM)

A abordagem é escalonada:

1. Hidratantes e Lubrificantes Vaginais: Primeira linha. Lubrificantes são usados durante a relação sexual para reduzir o atrito. Hidratantes são usados regularmente (2-3 vezes por semana) para restaurar a umidade e o pH vaginal.
2. Estrogênio Vaginal de Baixa Dose: Tratamento mais eficaz para SGUM moderada a grave. Disponível como creme, anel ou tablete vaginal. A absorção sistêmica é mínima, sendo considerado seguro para a maioria das mulheres, inclusive com avaliação cuidadosa em sobreviventes de câncer de mama.
3. Ospemifeno: Um modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERM) oral, agonista no epitélio vaginal. Alternativa para mulheres que não podem ou não querem usar estrogênio local.

Conceito-Chave Validado pelo Exame (ENARE 2022 Q79)

A principal indicação para a Terapia Hormonal (TH) é o tratamento de sintomas que impactam negativamente a qualidade de vida. O ENARE destacou os sintomas vasomotores (fogachos) e a atrofia urogenital (SGUM) como as indicações primordiais, reforçando que a TH é um tratamento sintomático, e não uma terapia universal para todas as mulheres na pós-menopausa.

Complicações e Prognóstico

A menopausa não é uma doença, mas o hipoestrogenismo a longo prazo aumenta o risco de condições crônicas. A TH, por sua vez, possui riscos que devem ser compreendidos.

Consequências da Menopausa a Longo Prazo

• Osteoporose: A consequência mais bem estabelecida. A perda óssea acelerada nos primeiros 5-7 anos após a menopausa aumenta drasticamente o risco de fraturas por fragilidade, com alta morbimortalidade.
• Doença Cardiovascular (DCV): A menopausa está associada a um aumento do risco de DCV devido a mudanças no perfil lipídico, disfunção endotelial e redistribuição de gordura (aumento da gordura visceral).
• Declínio Cognitivo: Embora a relação seja complexa, há evidências de que o estrogênio tem um papel neuroprotetor, e sua ausência pode contribuir para um maior risco de demência, como a Doença de Alzheimer.

Riscos Associados à Terapia Hormonal

A compreensão dos riscos da TH foi moldada pelo estudo Women's Health Initiative (WHI). Análises posteriores refinaram esses achados, levando ao conceito da "hipótese do tempo" ou "janela de oportunidade".

• Hipótese do Tempo ("Timing Hypothesis"): A TH iniciada em mulheres mais jovens (< 60 anos ou nos primeiros 10 anos de menopausa) tem um perfil de risco-benefício mais favorável. Nesta população, a TH pode até ter um efeito cardioprotetor. Em mulheres mais velhas ou com início tardio, os riscos (especialmente cardiovasculares) superam os benefícios.
• Tromboembolismo Venoso (TEV): O risco é maior com estrogênio oral. A via transdérmica não parece aumentar significativamente este risco.
• Acidente Vascular Cerebral (AVC): Risco aumentado, principalmente com a terapia oral e em mulheres mais velhas.
• Câncer de Mama:
  • Terapia Combinada (Estrogênio + Progestagênio): Aumenta o risco de câncer de mama após 3-5 anos de uso.
  • Terapia com Estrogênio Isolado: No estudo WHI, não aumentou (e até reduziu) o risco de câncer de mama.
• Câncer de Endométrio: Risco aumentado com o uso de estrogênio isolado em mulheres com útero. O risco é eliminado com a adição de um progestagênio.

O prognóstico para o alívio dos sintomas climatéricos com a terapia adequada é excelente. A maioria das mulheres experimenta uma melhora significativa na qualidade de vida.

Populações Especiais

O manejo do climatério deve ser adaptado a circunstâncias clínicas específicas.

Falência Ovariana Prematura (FOP) e Menopausa Induzida

Mulheres com FOP ou menopausa iatrogênica (cirúrgica, quimio/radioterapia) antes da idade natural da menopausa enfrentam décadas de hipoestrogenismo. Isso acarreta um risco aumentado de osteoporose, doença cardiovascular e mortalidade geral.

• Recomendação: Nestas pacientes, a Terapia Hormonal está fortemente recomendada, na ausência de contraindicações, e deve ser mantida pelo menos até a idade média da menopausa natural (em torno de 51 anos).
• Objetivo: O objetivo não é apenas tratar sintomas, mas sim reduzir os riscos a longo prazo associados à deficiência estrogênica precoce.

Mulheres com Histórico de Cânceres Hormônio-Sensíveis

• Câncer de Mama: A TH sistêmica é classicamente contraindicada. O manejo dos sintomas vasomotores deve ser feito com opções não hormonais (ISRS, ISRN, gabapentina). Para a SGUM, após discussão com o oncologista, o estrogênio vaginal de baixíssima dose pode ser considerado em casos refratários, pois a absorção sistêmica é mínima.
• Câncer de Endométrio: Após o tratamento e sem evidência de doença, a TH pode ser considerada em casos selecionados de sintomas graves, mas a decisão deve ser multidisciplinar.

Mulheres com Comorbidades

• Fatores de Risco Cardiovascular (Hipertensão, Diabetes, Dislipidemia): Não são contraindicações absolutas. A via transdérmica é preferível devido ao menor impacto metabólico e trombogênico. O controle rigoroso dos fatores de risco é mandatório.
• História de TEV: Contraindicação absoluta para a TH sistêmica.
• Doença Hepática: Em doença crônica compensada, a via transdérmica é preferível para evitar o metabolismo de primeira passagem. Em doença ativa ou descompensada, a TH é contraindicada.