Datação da Gestação

A determinação precisa da Idade Gestacional (IG) e da Data Provável do Parto (DPP) é um dos pilares fundamentais da assistência pré-natal. A acurácia dessa datação impacta diretamente a qualidade do cuidado, influenciando desde a interpretação de exames de rastreamento até a tomada de decisões críticas sobre intervenções obstétricas. Uma datação incorreta pode levar a desfechos adversos tanto para a mãe quanto para o feto, tornando este um tópico de extrema relevância para a prática clínica e para as provas de residência.

Introdução e Importância Crítica

Idade Gestacional (IG) é definida como o tempo decorrido, em semanas e dias, desde o primeiro dia da última menstruação (DUM). A Data Provável do Parto (DPP) é a estimativa do dia em que a gestação completará 40 semanas. A importância de uma datação precisa é multifacetada e permeia toda a linha de cuidado obstétrico:

• Rastreamento Pré-natal: A interpretação de marcadores bioquímicos (ex: PAPP-A, beta-hCG livre) e de achados ultrassonográficos (ex: translucência nucal) para rastreamento de aneuploidias é estritamente dependente da IG. Uma datação incorreta invalida o cálculo de risco.
• Monitoramento do Crescimento Fetal: A avaliação do crescimento fetal, através da altura uterina e da biometria ultrassonográfica, baseia-se na comparação das medidas obtidas com as curvas de normalidade para uma determinada IG. Erros na datação podem levar a diagnósticos equivocados de restrição de crescimento fetal (RCF) ou macrossomia.
• Programação de Intervenções: A decisão de administrar corticoides para maturação pulmonar fetal, realizar uma cesariana eletiva, ou induzir o parto depende de uma IG confiável para balancear os riscos da prematuridade contra os riscos da continuidade da gestação.
• Manejo da Gestação Pós-Termo: A identificação e o manejo adequado da gestação que ultrapassa 41 ou 42 semanas são cruciais para prevenir o aumento da morbimortalidade perinatal associada à insuficiência placentária. Sem uma DPP confiável, este diagnóstico é impossível.
• Avaliação da Vitalidade Fetal: A indicação e interpretação de testes de bem-estar fetal, como a cardiotocografia e o perfil biofísico fetal, são frequentemente guiadas pela IG.

Raciocínio Clínico

Pense na datação da gestação como o "GPS" da gravidez. Sem uma localização inicial precisa (a DPP), todas as decisões subsequentes de navegação (manejo, intervenções, rastreamento) estarão sujeitas a erros que podem desviar o percurso para um desfecho desfavorável. Por isso, a primeira consulta de pré-natal deve ter como prioridade máxima o estabelecimento da IG e da DPP da forma mais acurada possível.

Métodos de Avaliação da Idade Gestacional

Existem fundamentalmente dois métodos para estimar a idade gestacional: a informação menstrual e a avaliação ultrassonográfica. O exame físico complementa essa avaliação, mas possui menor acurácia.

Métodos Baseados na Data da Última Menstruação (DUM)

Este é o método clínico tradicional. Baseia-se na informação fornecida pela paciente sobre o primeiro dia de seu último ciclo menstrual. Para ser considerado confiável, a DUM deve preencher três critérios: certeza (a paciente tem certeza da data), normalidade (o ciclo era regular, com intervalos de 28±4 dias) e confiabilidade (não havia uso de contraceptivos hormonais nos últimos 3 meses ou amamentação).

A partir de uma DUM confiável, a DPP é calculada utilizando a Regra de Naegele.

• Regra de Naegele: Somam-se 7 dias ao primeiro dia da DUM e subtraem-se 3 meses do mês correspondente. Se necessário, ajusta-se o ano.
• Exemplo: DUM = 10/08/2023
  • Dia: 10 + 7 = 17
  • Mês: 08 - 3 = 05
  • Ano: 2023 (não muda, pois o mês resultante é posterior ao mês da DUM)
  • DPP = 17/05/2024
• Exemplo 2: DUM = 20/02/2023
  • Dia: 20 + 7 = 27
  • Mês: 02 - 3 = -1. Quando isso ocorre, somamos 12 ao resultado do mês (-1 + 12 = 11) e subtraímos 1 do ano.
  • Ano: 2023 + 1 = 2024 (O correto é somar 1 ao ano quando o mês da DUM está entre Janeiro e Março)
    • Correção da regra: Para DUM em Jan, Fev, Mar, soma-se 7 dias e 9 meses. DUM = 20/02/2023 -> DPP = 27/11/2023.
  • DPP = 27/11/2023 (usando a regra de somar 9 meses para DUM de Jan a Mar)

Outras ferramentas, como gestogramas (discos de cálculo) ou aplicativos digitais, utilizam o mesmo princípio.

Métodos Baseados na Ultrassonografia (USG)

A ultrassonografia é o padrão-ouro para a datação da gestação, especialmente quando realizada no primeiro trimestre. Sua acurácia diminui progressivamente com o avançar da gravidez, pois a variabilidade biológica do crescimento fetal aumenta.

• Primeiro Trimestre: A medida do Comprimento Cabeça-Nádega (CCN) ou Crown-Rump Length (CRL) é o parâmetro mais preciso, com uma margem de erro de apenas 5 a 7 dias.
• Segundo e Terceiro Trimestres: A datação é baseada em um conjunto de parâmetros biométricos, incluindo o Diâmetro Biparietal (DBP), a Circunferência Cefálica (CC), a Circunferência Abdominal (CA) e o Comprimento do Fêmur (CF). A acurácia é menor, com margem de erro que pode chegar a 2 semanas no segundo trimestre e mais de 3 semanas no terceiro.

Avaliação Clínica e Exame Físico

O exame físico pode fornecer uma estimativa da idade gestacional, embora seja menos preciso que a DUM e a USG. É particularmente útil em cenários de baixa disponibilidade de recursos.

Tamanho Uterino ao Toque Bimanual (1º Trimestre)

No início da gestação, o tamanho do útero pode ser correlacionado com a IG:

• Até 8 semanas: Útero de tamanho normal ou levemente aumentado.
• 10 semanas: Útero do tamanho de uma laranja grande.
• 12 semanas: Útero do tamanho de um melão pequeno ou uma toranja (grapefruit), palpável logo acima da sínfise púbica.

A precisão é limitada por fatores como obesidade materna, miomas uterinos e variação interobservador.

Medida da Altura Uterina (a partir de 20 semanas)

A partir da 20ª semana, o fundo uterino geralmente se encontra na altura da cicatriz umbilical. A medida da altura uterina (AU) é realizada com uma fita métrica, do bordo superior da sínfise púbica até o fundo do útero.

• Regra de McDonald: Entre 20 e 32 semanas de gestação, a altura uterina em centímetros é aproximadamente igual à idade gestacional em semanas (AU cm ≈ IG semanas).
• Exemplo: Uma AU de 25 cm sugere uma IG de aproximadamente 25 semanas.

Discrepâncias de mais de 3 cm podem indicar erro de datação, polidrâmnio/oligodrâmnio, gemelaridade, macrossomia ou restrição de crescimento fetal.

Conceito-Chave Validado pelo Exame (ENARE_2020_Q70)

A aplicação da Regra de Naegele é uma habilidade frequentemente testada. Domine o cálculo. Questão Típica: Paciente G1P0, com ciclos menstruais regulares, refere DUM em 15 de maio de 2023. Qual a Data Provável do Parto (DPP)?

1. Some 7 dias: 15 + 7 = 22
2. Subtraia 3 meses: Maio (mês 5) - 3 = Fevereiro (mês 2)
3. Ajuste o ano: Como o mês da DUM (Maio) é posterior a Março, o ano da DPP será o ano seguinte.

Resposta: DPP = 22 de fevereiro de 2024.

Avaliação Diagnóstica: O Papel da Ultrassonografia

A ultrassonografia é a ferramenta diagnóstica primária para confirmar e, se necessário, corrigir a idade gestacional calculada pela DUM.

Parâmetros Ultrassonográficos por Trimestre

Trimestre	Parâmetro Principal	Outros Marcadores	Acurácia (Margem de Erro)
Primeiro (até 13s 6d)	Comprimento Cabeça-Nádega (CCN)	Diâmetro médio do saco gestacional (DMSG), presença da vesícula vitelínica.	± 5-7 dias (a mais precisa)
Segundo (14s a 27s 6d)	Biometria composta: DBP, CC, CA, CF	Comprimento do úmero, diâmetro transverso do cerebelo.	± 10-14 dias
Terceiro (≥ 28s)	Biometria composta: DBP, CC, CA, CF	Epífises fetais, diâmetro transverso do cerebelo.	± 21-30 dias (a menos precisa)

Armadilhas do ENARE

Uma questão pode apresentar uma DUM confiável e uma USG do terceiro trimestre com datação discordante. O candidato deve saber que a USG do terceiro trimestre NÃO deve ser usada para redatar a gestação. A DPP deve ser mantida com base na DUM confiável ou, idealmente, em uma USG de primeiro trimestre, se disponível. A USG tardia serve para avaliar crescimento e bem-estar, não para datação primária.

Aplicação Clínica e Manejo de Discrepâncias

A definição da DPP final segue uma hierarquia de acurácia. A melhor data é estabelecida e não deve ser alterada posteriormente.

1. Gestação por Fertilização in Vitro (FIV): A data da transferência do embrião é o método mais preciso.
2. Ultrassonografia de 1º Trimestre (com CCN): É o segundo método mais confiável e o padrão-ouro para a maioria das gestações.
3. DUM Confiável: Usada quando não há USG precoce.

Quando há discordância entre a IG calculada pela DUM e a IG estimada pela USG, critérios específicos são usados para decidir se a gestação deve ser "redatada" pela ultrassonografia.

Critérios para Redatar a Gestação (FEBRASGO/Ministério da Saúde)

A decisão de alterar a DPP baseia-se na magnitude da discrepância, que varia conforme a idade gestacional em que a primeira USG foi realizada.

• USG realizada até 8s 6d: Redatar se a discrepância com a DUM for > 5 dias.
• USG realizada entre 9s e 15s 6d: Redatar se a discrepância com a DUM for > 7 dias.
• USG realizada entre 16s e 21s 6d: Redatar se a discrepância com a DUM for > 10 dias.
• USG realizada entre 22s e 27s 6d: Redatar se a discrepância com a DUM for > 14 dias.
• USG realizada com ≥ 28 semanas: Não redatar. Manter a DPP original (baseada na DUM ou USG mais precoce). A biometria tardia reflete o crescimento fetal individual, não a idade gestacional.

Implicações da Datação Inacurada

As consequências de uma datação gestacional incorreta são graves e podem impactar negativamente os desfechos maternos e fetais.

• Prematuridade Iatrogênica: Realização de uma cesariana eletiva ou indução do parto baseada em uma IG superestimada, resultando no nascimento de um bebê prematuro com riscos associados de desconforto respiratório, hipoglicemia e sepse.
• Gestação Pós-Termo Não Reconhecida: Falha em identificar uma gestação que ultrapassou 41-42 semanas devido a uma IG subestimada, aumentando o risco de insuficiência placentária, oligodrâmnio, mecônio e óbito fetal.
• Interpretação Errada de Rastreamentos: Um resultado de rastreamento bioquímico para aneuploidias pode ser falsamente positivo ou negativo se a IG estiver incorreta, levando a ansiedade desnecessária ou falsa segurança.
• Manejo Inadequado do Crescimento Fetal: Um feto com crescimento normal pode ser erroneamente classificado como "pequeno para a idade gestacional" (PIG) se a IG for superestimada, levando a investigações e intervenções desnecessárias. O inverso também é verdadeiro.

Populações Especiais

Certas situações clínicas exigem considerações especiais para a datação da gestação.

• Tecnologias de Reprodução Assistida (TRA): Esta é a situação clínica com a datação mais precisa. A IG é calculada a partir do dia da coleta dos óvulos ou da transferência embrionária. Por exemplo, na transferência de um blastocisto (D5), a paciente é considerada com 2 semanas e 5 dias de gestação no dia do procedimento.
• Ciclos Menstruais Irregulares: A DUM não é confiável. A datação deve ser baseada obrigatoriamente na ultrassonografia de primeiro trimestre.
• DUM Desconhecida: Situação comum em que a datação ultrassonográfica precoce é essencial e definirá a DPP.
• Sangramento no Início da Gestação: A paciente pode confundir um sangramento de implantação ou uma ameaça de abortamento com uma menstruação, fornecendo uma DUM incorreta. A USG é fundamental para a datação correta.
• Uso Recente de Contraceptivos Hormonais ou Amamentação: Ambos podem causar anovulação ou ciclos irregulares, tornando a DUM um parâmetro não confiável.