Avaliação da Vitalidade Fetal

A avaliação da vitalidade fetal é um conjunto de métodos propedêuticos que visa aferir o bem-estar do feto, identificando aqueles em risco de hipóxia e acidose. O objetivo principal é intervir de forma oportuna para prevenir desfechos perinatais adversos, como lesão neurológica permanente ou óbito, equilibrando os riscos da intervenção (especialmente o parto prematuro iatrogênico) com os riscos da manutenção da gestação.

Introdução e Epidemiologia

Definições Fundamentais

• Bem-Estar Fetal (Vitalidade Fetal): Refere-se a um estado fisiológico no qual o feto apresenta trocas gasosas adequadas, homeostase acidobásica e um sistema nervoso central íntegro e reativo, permitindo seu crescimento e desenvolvimento intrauterino normais.
• Sofrimento Fetal (Estado Fetal Não Assegurado): É um termo que tem sido substituído por "estado fetal não assegurado" ou "suspeita de comprometimento fetal". Refere-se a uma condição na qual a fisiologia fetal está tão comprometida que a morte ou danos permanentes podem ocorrer em um curto período. É caracterizado por hipoxemia (diminuição do O₂ no sangue), hipóxia (diminuição do O₂ nos tecidos) e acidose metabólica.

Objetivos da Vigilância Fetal

Os objetivos da vigilância fetal se dividem em dois momentos cruciais:

1. Vigilância Anteparto: Realizada durante a gestação, visa identificar fetos em risco de morte intrauterina ou de desenvolver complicações decorrentes de hipóxia crônica. O objetivo é determinar o momento ideal para o parto, quando os riscos de permanecer no útero superam os riscos da prematuridade.
2. Vigilância Intraparto: Realizada durante o trabalho de parto, visa identificar fetos que não estão tolerando o estresse das contrações uterinas. O objetivo é detectar precocemente a hipóxia aguda para permitir uma intervenção (e.g., fórceps, vácuo-extrator ou cesariana de emergência) antes que ocorra lesão neurológica irreversível.

Identificação de Gestações de Alto Risco

A vigilância fetal intensiva não é indicada para todas as gestantes. Ela é reservada para aquelas com fatores de risco que aumentam a probabilidade de insuficiência placentária ou outras causas de comprometimento fetal. As principais indicações incluem:

• Condições Maternas Pré-existentes:
  • Hipertensão Arterial Crônica
  • Diabetes Mellitus (Tipo 1, Tipo 2 e Gestacional com mau controle ou insulinodependente)
  • Doenças autoimunes (e.g., Lúpus Eritematoso Sistêmico, Síndrome Antifosfolípide)
  • Nefropatias e Cardiopatias cianóticas
  • Trombofilias
• Complicações da Gestação Atual:
  • Pré-eclâmpsia e Síndrome HELLP
  • Restrição de Crescimento Fetal (RCF)
  • Gestação Prolongada (pós-termo, ≥ 41 semanas)
  • Oligoâmnio ou Polidrâmnio
  • Isoimunização Rh
  • Gestação Múltipla (especialmente monocoriônica)
  • História de óbito fetal anterior
  • Diminuição da movimentação fetal percebida pela mãe

Fisiopatologia

A Via de Oxigenação Fetal: Unidade Materno-Placentária-Fetal

O oxigênio para o feto percorre um caminho com múltiplos pontos de falha potencial:

1. Fluxo Sanguíneo Uterino: Depende da pressão arterial materna e da ausência de vasoconstrição. Condições como hipertensão, pré-eclâmpsia ou hipotensão materna (e.g., por compressão aortocava) podem reduzir este fluxo.
2. Espaço Interviloso Placentário: É onde ocorrem as trocas gasosas. A área de superfície e a integridade das vilosidades são cruciais. Descolamento prematuro de placenta, infartos placentários ou insuficiência placentária crônica comprometem esta etapa.
3. Fluxo Sanguíneo Umbilical: O fluxo através da veia umbilical leva o sangue oxigenado ao feto. Compressão do cordão umbilical (e.g., circulares, nós verdadeiros, oligoâmnio) interrompe este fluxo.

Respostas Fetais à Hipóxia e Acidemia

O feto possui mecanismos compensatórios para lidar com a hipóxia. A resposta varia se o insulto é agudo ou crônico.

• Resposta à Hipóxia Aguda (e.g., compressão do cordão):
  1. Ativação de quimiorreceptores periféricos.
  2. Resposta parassimpática (vagal) inicial, causando desacelerações da frequência cardíaca fetal (FCF).
  3. Se a hipóxia persiste, há uma resposta simpática com liberação de catecolaminas, causando taquicardia e hipertensão para manter a perfusão de órgãos nobres.
  4. Metabolismo anaeróbico se instala, levando à produção de ácido lático e acidose metabólica, que é a via final para a lesão celular e neuronal.
• Resposta à Hipóxia Crônica (e.g., insuficiência placentária):
  1. Redistribuição de Fluxo (Centralização ou "Brain Sparing"): O feto desvia o fluxo sanguíneo para órgãos vitais (cérebro, coração e adrenais) em detrimento de outros (rins, intestino, pulmões). Isso leva a oligoâmnio (diminuição da produção de urina fetal) e restrição de crescimento.
  2. Diminuição da Atividade: Para conservar energia, o feto reduz seus movimentos, movimentos respiratórios e tônus.

Controle da Frequência Cardíaca Fetal (FCF)

A FCF é controlada pela interação entre o sistema nervoso autônomo (SNA) e o sistema nervoso central (SNC).

• Sistema Nervoso Simpático: Mediado por catecolaminas, causa aceleração da FCF.
• Sistema Nervoso Parassimpático (Nervo Vago): Causa desaceleração da FCF e é o principal responsável pela variabilidade da FCF, um dos indicadores mais importantes de integridade do SNC.

Raciocínio Clínico

A variabilidade da FCF é o "eletrocardiograma" do cérebro fetal. Uma boa variabilidade (moderada, 6-25 bpm) indica que o SNC está recebendo oxigênio suficiente para modular a frequência cardíaca de forma constante. A perda de variabilidade é um sinal ominoso, sugerindo acidose e depressão do SNC.

A Cascata Biofísica Fetal

Em situações de hipóxia crônica e progressiva, os parâmetros biofísicos fetais são perdidos em ordem inversa ao seu aparecimento no desenvolvimento embrionário. Os centros do SNC que controlam essas atividades têm diferentes sensibilidades à hipóxia.

1. Primeiros a desaparecer (centros mais sensíveis à hipóxia):
   • Reatividade da FCF (acelerações na cardiotocografia)
   • Movimentos respiratórios fetais
2. Intermediários a desaparecer:
   • Movimentos corpóreos grosseiros
3. Último a desaparecer (centro mais resistente à hipóxia, localizado no tronco cerebral):
   • Tônus fetal (flexão/extensão de membros ou abertura/fechamento da mão)

O volume de líquido amniótico é um marcador de hipóxia mais crônica, refletindo a diminuição da perfusão renal e da produção de urina.

Apresentação Clínica e Indicações para Avaliação

Percepção Materna dos Movimentos Fetais (Mobilograma)

A contagem dos movimentos fetais pela mãe é o método de triagem primário e de baixo custo para o bem-estar fetal. Uma diminuição na movimentação percebida é uma queixa comum e deve ser sempre valorizada.

• Técnica: A gestante, após uma refeição, deve deitar-se em decúbito lateral esquerdo e contar os movimentos fetais.
• Interpretação: Embora existam vários protocolos, um comumente utilizado é o de contar pelo menos 6 movimentos em 1 hora. A ausência ou diminuição significativa em relação ao padrão habitual do feto requer avaliação complementar imediata com cardiotocografia (CTG) ou Perfil Biofísico Fetal (PBF).

Indicações Clínicas para Iniciar a Vigilância

Além da diminuição da movimentação fetal, a avaliação formal da vitalidade é indicada nas seguintes situações:

• Todas as condições de alto risco listadas anteriormente (e.g., pré-eclâmpsia, diabetes, RCF).
• Sangramento vaginal no terceiro trimestre.
• Suspeita clínica de oligoâmnio (altura uterina menor que a esperada).
• Após trauma materno significativo.
• Durante o trabalho de parto (monitorização intraparto).

Propedêutica Diagnóstica

A avaliação da vitalidade fetal é realizada por meio de uma combinação de testes que avaliam diferentes aspectos da fisiologia fetal.

Cardiotocografia (CTG)

A CTG, também conhecida como Teste de Reatividade Fetal ou Non-Stress Test (NST), avalia a frequência cardíaca fetal e sua relação com os movimentos fetais e as contrações uterinas. É o método de rastreio mais comum.

Parâmetros Avaliados:

1. Linha de Base da FCF: A frequência média em um segmento de 10 minutos, excluindo acelerações e desacelerações.
   • Normal: 110-160 bpm.
   • Taquicardia: > 160 bpm por > 10 min (Causas: hipóxia inicial, febre materna, drogas, infecção).
   • Bradicardia: < 110 bpm por > 10 min (Causas: hipóxia tardia, bloqueio cardíaco congênito).
2. Variabilidade: Flutuações na linha de base. É o indicador mais importante de integridade do SNC e reserva de oxigênio.
   • Ausente: Amplitude indetectável.
   • Mínima: Amplitude ≤ 5 bpm.
   • Moderada (Normal): Amplitude de 6 a 25 bpm.
   • Acentuada: Amplitude > 25 bpm.
3. Acelerações: Aumentos transitórios da FCF. Indicam um feto reativo e bem oxigenado.
   • Definição (≥ 32 semanas): Aumento de ≥ 15 bpm na FCF acima da linha de base, durando ≥ 15 segundos.
   • Definição (< 32 semanas): Aumento de ≥ 10 bpm, durando ≥ 10 segundos.
4. Desacelerações: Quedas transitórias da FCF. Classificadas com base em sua relação com as contrações.
   • Desaceleração Precoce (DIP I ou Cefálica): Queda gradual e simétrica da FCF, cujo nadir (ponto mais baixo) coincide com o acme (pico) da contração. É causada pela compressão do polo cefálico e é um achado fisiológico/benigno.
   • Desaceleração Tardia (DIP II ou Uteroplacentária): Queda gradual e simétrica da FCF, cujo nadir ocorre após o acme da contração. É causada por insuficiência uteroplacentária e é um sinal preocupante de hipóxia fetal.
   • Desaceleração Variável (DIP III ou Umbilical): Queda abrupta (< 30s do início ao nadir) e de formato variável (U, V, W). É causada pela compressão do cordão umbilical. Se forem graves ou recorrentes, podem levar à acidose.
   • Desaceleração Prolongada: Queda da FCF ≥ 15 bpm abaixo da linha de base, durando > 2 minutos, mas < 10 minutos. Se durar > 10 minutos, é considerada uma mudança na linha de base (bradicardia).

Interpretação e Classificação (FIGO 2015 - Intraparto)

A interpretação da CTG classifica o traçado em categorias que guiam a conduta.

Categoria	Características	Interpretação	Conduta
Categoria I (Normal)	Linha de base: 110-160 bpm Variabilidade: Moderada (6-25 bpm) Desacelerações tardias ou variáveis: Ausentes Desacelerações precoces: Podem estar presentes ou ausentes Acelerações: Podem estar presentes ou ausentes	Traçado normal, associado a um estado acidobásico fetal normal.	Manter observação de rotina.
Categoria II (Indeterminada)	Qualquer traçado que não se enquadre na Categoria I ou III. Inclui, por exemplo: Bradicardia ou Taquicardia com variabilidade preservada. Variabilidade mínima ou acentuada. Ausência de acelerações após estímulo. Desacelerações variáveis ou tardias recorrentes com variabilidade mínima ou moderada.	Não é preditiva de acidemia fetal, mas requer vigilância contínua e, possivelmente, intervenções.	Iniciar medidas de ressuscitação intrauterina, investigar a causa e reavaliar. Considerar testes adicionais.
Categoria III (Anormal)	Variabilidade ausente COM desacelerações tardias recorrentes, OU Variabilidade ausente COM desacelerações variáveis recorrentes, OU Variabilidade ausente COM bradicardia, OU Padrão Sinusoidal.	Traçado anormal, fortemente associado a hipóxia e acidemia fetal.	Emergência obstétrica. Realizar medidas de ressuscitação intrauterina e preparar para parto imediato pela via mais rápida (geralmente cesariana).

Armadilhas do ENARE: Conceito-Chave (ENARE_2022_Q70)

As provas frequentemente testam a capacidade de classificar um traçado de CTG. Lembre-se da combinação fatal da Categoria III: Variabilidade Ausente + Desacelerações Recorrentes (Tardias ou Variáveis) ou Bradicardia. O padrão sinusoidal também classifica o traçado como Categoria III e está associado a anemia fetal grave (e.g., por isoimunização Rh ou hemorragia feto-materna) ou hipóxia grave.

Perfil Biofísico Fetal (PBF)

O PBF é um teste mais completo que combina a CTG com quatro parâmetros avaliados por ultrassonografia. Ele avalia marcadores de hipóxia aguda (tônus, movimentos, respiração) e crônica (líquido amniótico).

Componentes e Pontuação:

Cada um dos 5 componentes recebe uma pontuação de 2 (se presente/normal) ou 0 (se ausente/anormal). A pontuação máxima é 10.

Parâmetro Biofísico	Normal (2 pontos)	Anormal (0 pontos)
1. Cardiotocografia (CTG)	Reativa (≥ 2 acelerações em 20 min)	Não reativa (< 2 acelerações em 20 min)
2. Movimentos Respiratórios	≥ 1 episódio de ≥ 30 segundos em 30 min	Ausentes ou < 30 segundos em 30 min
3. Movimentos Corporais	≥ 3 movimentos de corpo/membros em 30 min	< 3 movimentos em 30 min
4. Tônus Fetal	≥ 1 episódio de extensão com retorno à flexão (e.g., abrir e fechar a mão)	Movimento lento ou ausência de retorno à flexão
5. Volume de Líquido Amniótico	Índice de Líquido Amniótico (ILA) > 5 cm OU maior bolsão vertical > 2 cm	ILA ≤ 5 cm OU maior bolsão vertical ≤ 2 cm (Oligoâmnio)

Interpretação e Conduta:

• 10/10 ou 8/10 (com ILA normal): Risco muito baixo de asfixia. Conduta expectante, repetir o teste semanalmente ou conforme indicação clínica.
• 8/10 (com oligoâmnio): Suspeita de hipóxia crônica. A conduta depende da idade gestacional, mas geralmente indica interrupção da gestação.
• 6/10: Teste equívoco. Se a gestação for a termo, considerar parto. Se pré-termo, repetir o teste em 24 horas e considerar corticoterapia. Se houver oligoâmnio, a interrupção é indicada.
• 4/10: Alta suspeita de asfixia. A interrupção da gestação é geralmente indicada.
• 2/10 ou 0/10: Asfixia fetal iminente. Interrupção imediata da gestação.

Armadilhas do ENARE: Conceito-Chave (ENARE_2020_Q64)

A questão clássica de prova envolve a "cascata biofísica". Dada a sequência de perda de parâmetros em hipóxia crônica, o tônus fetal é o último a ser perdido. Um feto que perdeu o tônus (nota 0 em tônus) está em um estado de comprometimento gravíssimo, pois o centro neurológico que o controla é o mais resistente à hipóxia. A presença de tônus, mesmo com outros parâmetros ausentes, indica alguma reserva.

Dopplervelocimetria Obstétrica

O Doppler avalia o fluxo sanguíneo em vasos maternos e fetais, fornecendo informações hemodinâmicas cruciais, especialmente em casos de Restrição de Crescimento Fetal (RCF).

• Artéria Umbilical (AU): Reflete a resistência da circulação placentária. Em uma placenta saudável, a resistência é baixa. Com a insuficiência placentária, a resistência aumenta, levando a:
  • Aumento do índice de pulsatilidade (IP).
  • Diástole ausente (diástole zero): Sinal de grave comprometimento placentário.
  • Diástole reversa: Sinal de gravíssimo comprometimento, associado a alto risco de óbito fetal.
• Artéria Cerebral Média (ACM): Avalia a perfusão cerebral fetal. Em resposta à hipóxia, ocorre vasodilatação cerebral para proteger o cérebro (fenômeno de centralização ou "brain sparing"). Isso é detectado por uma diminuição no seu índice de pulsatilidade. A relação cerebroplacentária (IP da ACM / IP da AU) < 1 confirma a centralização.
• Ducto Venoso (DV): Avalia a função cardíaca fetal e o estado acidobásico. Alterações no fluxo do ducto venoso (onda 'a' ausente ou reversa) são sinais tardios e ominosos, indicando falência do miocárdio e acidemia iminente.

Teste de Estímulo Sonoro Simplificado (Vibroacoustic Stimulation)

É uma manobra utilizada para "acordar" o feto durante uma CTG não reativa. Um estímulo sonoro e vibratório é aplicado no abdome materno sobre o polo cefálico fetal por 1-2 segundos. Uma resposta positiva é o aparecimento de uma aceleração, o que torna o traçado reativo e tranquilizador. A ausência de resposta após o estímulo mantém o traçado como não reativo e exige investigação adicional.

Tratamento e Manejo

Manejo do Estado Fetal Não Assegurado (Medidas de Ressuscitação Intrauterina)

Quando um traçado de CTG Categoria II ou III é identificado, medidas devem ser tomadas para melhorar a oxigenação fetal enquanto se prepara para uma possível intervenção.

1. Reposição Materna: Colocar a gestante em decúbito lateral esquerdo para aliviar a compressão aortocava e melhorar o retorno venoso e o fluxo uteroplacentário.
2. Hidratação Intravenosa: Um bolus de cristaloide (e.g., Ringer Lactato) pode expandir o volume intravascular materno e melhorar a perfusão placentária.
3. Suspender Ocitocina: Se em uso, a ocitocina deve ser interrompida imediatamente para diminuir a frequência e a intensidade das contrações, melhorando o fluxo sanguíneo para o útero nos intervalos.
4. Oxigenioterapia Materna: Administrar oxigênio (8-10 L/min) via máscara facial. Embora controverso, é frequentemente utilizado na prática.
5. Tocólise Aguda: Em casos de taquissistolia ou desacelerações graves, um tocolítico de curta ação (e.g., terbutalina subcutânea) pode ser usado para relaxar o útero temporariamente.

Se essas medidas não normalizarem o traçado, o parto deve ser realizado pela via mais rápida e segura.

Tomada de Decisão Baseada nos Testes

A decisão de manter a gestação ou realizar o parto é um balanço complexo entre a idade gestacional, a gravidade do comprometimento fetal e as condições maternas.

• CTG Categoria I ou PBF 10/10: Tranquilizador. Manter conduta expectante.
• CTG Categoria II ou PBF 6/10: Zona cinzenta. Requer vigilância intensificada, repetição do teste e, dependendo da idade gestacional, considerar a interrupção.
• CTG Categoria III, PBF ≤ 4/10, ou Doppler com Diástole Reversa/Ducto Venoso alterado: Indicam comprometimento grave. A interrupção da gestação é a conduta de escolha, independentemente da idade gestacional, após estabilização materna.

Complicações e Prognóstico

Consequências do Manejo Inadequado

A falha em reconhecer e tratar o comprometimento fetal pode levar a desfechos devastadores:

• Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica (EHI): Lesão cerebral aguda devido à asfixia perinatal, podendo levar a um espectro de disfunções neurológicas.
• Paralisia Cerebral: Um grupo de desordens motoras permanentes. A asfixia perinatal é uma das causas, embora não seja a mais comum.
• Síndrome de Aspiração Meconial (SAM): Ocorre quando o feto, em resposta à hipóxia, elimina mecônio no líquido amniótico e o aspira, causando grave desconforto respiratório ao nascer.
• Óbito Fetal ou Neonatal.

Limitações dos Métodos de Vigilância

É crucial entender que todos os testes de vitalidade fetal têm limitações.

• Alto Valor Preditivo Negativo: Um teste normal (e.g., CTG Categoria I, PBF 10/10) é altamente confiável em prever que o feto não morrerá por hipóxia na próxima semana.
• Baixo Valor Preditivo Positivo (Alta Taxa de Falsos-Positivos): Um teste anormal tem uma alta chance de ser um falso-positivo. Muitos fetos com CTG Categoria II ou PBF 6/10 nascem em boas condições. Isso leva a um aumento nas taxas de intervenção, incluindo cesarianas, que podem não ter sido necessárias.

Considerações Especiais e Protocolos

Protocolos para Condições de Alto Risco

• Restrição de Crescimento Fetal (RCF): A vigilância é focada no Doppler. A sequência de alterações (AU -> ACM -> DV) guia o momento do parto. O PBF também é crucial. A CTG isoladamente é um marcador tardio de comprometimento na RCF.
• Gestação Prolongada (Pós-termo): A principal preocupação é a "senescência" placentária e o risco de oligoâmnio. A vigilância geralmente começa com 41 semanas e inclui CTG e avaliação do ILA (PBF modificado) duas vezes por semana.
• Diabetes Mellitus: O risco é de macrossomia e insuficiência placentária súbita. A vigilância (CTG e PBF) geralmente começa entre 32-34 semanas, com frequência semanal ou bi-semanal, dependendo do controle glicêmico e da presença de comorbidades.

Vigilância Anteparto vs. Intraparto

• Objetivo Anteparto: Prevenir o óbito fetal. Avalia principalmente a hipóxia crônica. Testes como PBF e Doppler são fundamentais.
• Objetivo Intraparto: Prevenir a asfixia neonatal e a lesão neurológica. Avalia a resposta fetal à hipóxia aguda do estresse das contrações. A CTG contínua é o método principal.

Referência Rápida: Integração dos Métodos

Pense nos testes como uma escada de complexidade e gravidade:

1. Mobilograma: Triagem inicial feita pela mãe. Se alterado, prossiga.
2. Cardiotocografia (CTG): Avaliação da reatividade do SNC. Se normal, tranquilizador. Se alterado, prossiga.
3. Perfil Biofísico Fetal (PBF): Avaliação mais completa, combinando marcadores agudos e crônicos. Guia a conduta imediata.
4. Dopplervelocimetria: Ferramenta essencial para manejo de longo prazo na RCF, avaliando a hemodinâmica feto-placentária e guiando o timing do parto.